שיין דוד נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ

בית משפט השלום תל אביב-יפו                                        א  150734/09
בש"א  215445/09

בפני: כב' השופטת מיכל שריר                                 תאריך: 29/07/2009

בעניין:                                         
שיין דוד                                       התובע
ע"י ב"כ עו"ד סער דוד  

-נ  ג  ד- 

מגדל חברה לביטוח בע"מ-פ"ת   הנתבעת
ע"י ב"כ עו"ד קליר חיים החלטה

1. רקע עובדתי :

א. בפני בקשה מטעם התובע ( להלן : המבקש) למחיקת סעיפים מכתב ההגנה של הנתבעת (להלן : המשיבה), מהטעם שלא נטענו בהזדמנות הראשונה במכתב הדחייה.

ב. עסקינן בתביעה לתשלום על פי מספר פוליסות ביטוח  בגין אובדן כושר עבודה .

ג. כנטען מכתב התביעה המבקש יליד 1951 , עבד בזמנים הרלוונטיים לתביעה כיזם נדל"ן עצמאי.  ביום 20.06.1997 , נפגע המבקש בתאונת אופנוע ים. כתוצאה מהתאונה ועקב מצבו הרפואי הקשה, התפתח אצלו דיכאון מאג'ורי עמוק ומחלת המאניה דפרסיה וכתוצאה מכך איבד את כושר עבודתו ומשכך הוא זכאי לתגמולי הביטוח עפ"י הפוליסות נשוא כתב התביעה.

ד. המשיבה שלמה למבקש תקבולי ביטוח מחודש נובמבר 1997 ועד חודש יולי 2007.

ה. ביום 7.7.07 נדחתה תביעתו של המבקש כי: "עפ"י בדיקות רפואיות שנערכו לך ע"י מומחים רפואיים מטעמנו עולה כי, אינך נמצא באובדן כושר עבודה מלא (75% ומעלה) כהגדרתו בפוליסה, והינך מסוגל לשוב לעיסוקך בהיקף משרה מלא".

ו. לאור האמור לעיל, הגיש המבקש התביעה הנדונה לתשלום תגמולי הביטוח.

ז. כעת עותר המבקש למחיקת סעיפים 44,46,47 מכתב ההגנה, בטענה שלא בא זכרם במכתב הדחייה הראשוני של המשיבה ועל כן עפ"י הנחיות המפקח על הביטוח היא מנועה מלטעון אותם בכתב ההגנה.

ח. בתגובת המשיבה  לבקשה, חזרה בה המבקשת מהטענה שנטענה על ידה בסעיף 46 לכתב ההגנה והסכימה למחיקתו , ומשכך הסעיפים שנותרו במחלוקת הינם רק סעיפים  47 + 44  לכתב ההגנה.

2. טענות הצדדים : 

א. המבקש טוען כי טענות המשיבה המפורטות לעיל  בסעיפים 44 ו- 47 לכתב ההגנה לא הועלו במכתב הדחייה ועל כן לפי הוראת המפקח על הבטוח אין היא יכולה להסתמך עליהם בכלל ולטעון אותן בכתב ההגנה בפרט.

ב. המשיבה מתנגדת לבקשה.

ג.  ראשית, טוענת המבקשת, כי "החלטת המפקח נשוא בקשה זו , הקובעת כי על חברת הביטוח לפרט במכתב הדחייה את מלוא נימוקיה, שכן תהא מנועה בעתיד מלטעון נימוקים נוספים , ואשר ניתנה במסגרת בירור תלונה של מבוטח ספציפי , יש ליישם באופן אשר יבחין בין נימוקיי הדחייה ותוך התייחסות למקרה גופו, ולא באופן  עיוור , דווקני וכוללני".
עוד מוסיפה המשיבה כי מעיון בכתב ההגנה , להוציא טענה 46 ממנה חזרה, אין לראות כי נימוקי דחייה נוספים מעבר לאלה שפורטו במכתב הדחייה , וכתב ההגנה רק מפרש ומפרט בסיס עובדתי זה ומביא נימוקים משפטיים לדחיית התביעה על פי דין לרבות חוק חוזה הביטוח , התשמ"א –1981 ועל פי חוזה הביטוח שנחתם בין הצדדים.

3. דיון:

א. כאמור בהנחיות המפקח על הביטוח, מיום   9.12.1998:

"מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח זכאי וצריך לקבל לידיו , בכתב, את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו . הסברים ארוכים ושונים שנמסרו לתובע , בשיחות טלפון רבות ארוכות ומנומקות ככל שיהיו, אינן משנות את העובדה שללא מסמך כתוב בו מוצגת עמדתה של המבטחת , התובע אינו יכול להתייעץ עם גורמים מקצועיים ולפיכך גם אינו יכול לכלכל את צעדיו...
כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן , לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה , אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה.
על מנת  שהתובע יוכל להתמודד עם טענת המבטחת הדוחה את תביעתו ואולי אף יצליח לשכנע אותה לשנות את עמדתה , עליו לקבל את עמדתה המפורטת בכתב".
בהנחיית המפקח על הביטוח מיום 29.5.2002 חזר על האמור לעיל, אולם בסייג כי  מבטח יוכל להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה רק מקום שמדובר בעובדות ובנסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או שהמבטח לא יכול היה לדעת עליהן בעת שדחה את תביעות המבוטח.

ב. ברע"א 10681/03 כלל חברה לביטוח בע"מ נ' מדינת ישראל , חזרה והובעה העמדה שיש ליתן פירוש רחב לסמכות המפקח כפי שנקבעה בבג"צ 7721/96 איגוד שמאי ביטוח בישראל ואח' נ' המפקח על הביטוח ואח' , פד" נ"ה (5) 625: " פירוש רחב של סמכות המפקחת מתבקש גם מתכלית החוק. התכלית של חוק הפיקוח היא, בראש ובראשונה, להגן על המבוטחים ... לאור תכלית זאת, לא יהיה זה ראוי לתת לסמכות המפקחת פירוש צר"...

ג. ברע"א 10641/05 קובע כב' השופט רובינשטיין כי :" ייתכנו נסיבות –אם גם חריגות – שיצדיקו העלאתן של טענות נוספות בבית המשפט מעבר לנטען בתשובות המבטחות למבוטחים , והדלת לא תינעל כליל... מכל מקום ראוי, שנסיבות אלה יפורשו בצמצום, שאחרת ירוקנו מתוכן הנחיות המפקח".

4. מן הכלל אל הפרט-
א. בסעיפים 44 ו- 47, טוענת המשיבה כי המבקש לא עשה דיי להקטנת נזקיו, או לא עשה כל שביכולתו להקטינם, גם לא באמצעות שיקום וכתוצאה מכך אין המשיבה חייבת לטענתה, בשיעור הנזק אשר היה ניתן להקטינו.

ב.  מעיון במכתב הדחייה של המשיבה, עיקר הכתוב בו הוא : "... על פי בדיקות רפואיות שנערכו לך ע"י מומחים רפואיים מטעמינו עולה כי, אינך נמצא באובדן כושר עבודה מלא (75% ומעלה) כהגדרתו בפוליסה, והינך מסוגל לשוב לעיסוקך בהיקף משרה מלא..." ומשכך עולה כי אכן הטענות בדבר הקטנת הנזק  אינן מוזכרות במכתב הדחייה של תביעת התובע לקבלת כספי הביטוח   ולכן מנועה היא מלהעלותן בכתב ההגנה.

ג. האמור בסעיפים 44 ו- 47 אינו הרחבה של מכתב הדחיה ובוודאי אינו נימוק שהמשיבה לא יכלה לדעת עליו בעת מכתב הדחייה בכלל, ולאחר _______ תשלומים ובקורות רפואיות תקופתיות בפרט. אם האמור במכתב הדחייה יוכח, ואכן המבקש אינו באבדן אי כושר עבודה מלא כהגדרתו בפוליסה תהיה המשיבה פטורה מתשלום בין אם עשה המבקש להקטנת נזקיו ובין אם לאו.

5. לאור האמור לעיל, הנני מורה על מחיקת הסעיפים 46, 44 ו- 47 מכתב ההגנה.

6. נקבע לקד"מ נוסף ליום 13.1.2010 שעה 10:30.

7. מזכירות ביהמ"ש תשלח עותק מהחלטתי ישירות לב"כ הצדדים עם אישורי מסירה.

מיכל שריר

ניתנה היום, ח' באב, תשס"ט (29 ביולי 2009), בהעדר הצדדים.        

מיכל שריר, שופטת

נוסח מסמך זה כפוף לשינויי ניסוח ועריכה