להערכת סיכויי תביעתך:
קופת תגמולים חויבה בפיצוי נזקי מבוטח בשל רשלנותה באי דיווח לעמיתיה בדבר העדר רצף ביטוחי בחברת הביטוח בה היו מבוטחים.
בית משפט השלום בתיק אזרחי פלוני נגד קופת תגמולים של עובדי אל על , דן בתביעת פיצויים בגין רשלנות קופת תגמולים במסגרת עריכת פוליסת ביטוח חיים קבוצתית לחבריה. במקרה הנדון, היה התובע עובד אל על וחבר בקופת התגמולים, אשר בהתאם לתקנון, היה עליה לבטח את חבריה בביטוח חיים ונכות וכך פעלה וביטחה את העמיתים בחברות שונות לאורך השנים.
התובע, אשר חלה בסרטן ולימים איבד את כושר עבודתו לחלוטין, הגיש תביעה לקבלת תגמולי הביטוח בשל נכותו הצמיתה והתמידית לחברת הביטוח ואולם זו דחתה את תביעתו, תוך שהיא מסתמכת על סייג בפוליסה, לפיו היא אינה מכסה מצב רפואי קודם ולפיכך הגיש תביעה כנגד קופת התגמולים.
בית המשפט, לאחר שבחן את העדויות והראיות בתיק, קבע כי קופת התגמולים הנה שלוחה של העמיתים לצורך עריכת ביטוחים קבוצתיים ולכן חלה עליה חובה לפעול בנאמנות כלפיהם, לגלות להם כל מידע ולדווח להם על כל פעולותיה. כן, חובה עליה לפעול לטובתם ועליה לדאוג שהפוליסות אותם היא רוכשת עבור העמיתים תיערכנה לאחר בדיקות מקיפות ויסודיות של כלל הנתונים והנושאים הרלוונטיים לכלל חברי הקבוצה וכי כל הנושאים יילקחו בחשבון.
בית המשפט הוסיף, כי על קופת התגמולים הייתה מוטלת החובה לדאוג כי לחברי הקבוצה יהא רצף ביטוחי ככל הניתן, ללא פגיעה בזכויותיהם לקבלת תגמולי ביטוח בעת קרות מקרה ביטוח, גם אם נעשה מעבר בין חברות ביטוח שונות וכי מבוטחים בעלי עבר רפואי, אשר היו מבוטחים שנים רבות באמצעותה, ימשיכו להיות מכוסים כל העת.
בית המשפט ציין כי אם התעוררו קשיים ביצירת רצף ביטוחי היה על קופת התגמולים ליידע את המבוטחים ולמצוא עמם פתרון משותף ראוי ללא פגיעה בזכויות או תוך פגיעה מינימאלית.
לגופו של עניין, קבע בית המשפט כי הקופה התרשלה וגרמה לכך, שממצב בו היו מבוטחים העמיתים באופן מלא ובלתי מסויג שנים רבות הפכו כהרף עין לחסרי כיסוי ביטוחי וההתרשלות אף חמורה יותר, שכן הקופה לא טרחה לדווח על כך לעמיתים ולפיכך חבה היא בפיצוי נזקי התובע, קרי גובה תגמולי הביטוח על פי הפוליסה.
ד"ר דוד סער, עו"ד
