פרשנות מונחים בפוליסת ביטוח בריאות

לאחרונה אנו רואים פרסומים רבים מטעם חברות הביטוח, המנסים לשכנע את הציבור להצטרף לביטוחי הבריאות, אותם מציעות חברות הביטוח, הכוללים, בין היתר, מימון עלות תרופות יקרות שאינן מצויות בסל הבריאות ו/או מימון ניתוחים או קבלת החזרים בגין ניתוח שבוצע בבי"ח ציבורי. יחד עם זאת, חשוב מאוד לשים לב כי הפוליסות המפרטות את התנאים להפעלתן, מנוסחות בצורה לאקונית ולא חד משמעית, המשאירה מקום לחברות הביטוח להתחמק מן התשלום בבוא העת.

כך קרה בבש"א 1819/07 כלל חברה לביטוח בע"מ נ' תומר ברק, שם התובע עשה ביטוח בריאות למימון תרופות מחוץ לסל הבריאות וכן החזר 50% מסכום עלות ניתוח בבי"ח ציבורי. לימים חלה התובע בסרטן הכבד, והיה צריך תרופה שאיננה מצויה בסל הבריאות. כאשר פנה לחברת הביטוח, באמצעות סוכן הביטוח שלו, החברה אישרה לו את מימון התרופה, וביקשה שיעביר אליה את קבלות הרכישה, אולם לאחר מכן חזרה בה ודחתה את תביעתו ממספר סיבות, אשר העיקרית שבהן היא כדלקמן: התרופה היא נסיונית ולא אושרה על ידי הרשות המאשרת בישראל.

בית המשפט דן בטענת חברת הביטוח ודחה אותה בקובעו כי התרופה איננה ניסיונית, והיא מאושרת לשימוש בישראל.

פרשנות חברת הביטוח, כי תנאי לבדיקת זכאות התובע על פי הפוליסה הוא אישור שימוש בתרופה להתוויה הספציפית של מחלת התובע, נדחתה ע"י בית המשפט בקובעו כי ראשית, מבחינה לשונית, עניינו של סעיף הפטור בפוליסה הוא בתרופה ולא בהתוויה. אין בנספח התרופות כל איזכור על החרגה של התוויה למחלה ספציפית.

זאת ועוד: סעיף הפטור קובע כי הוא יחול רק כאשר מתקיימים שני תנאים: הן שהתרופה נסיונית והן שהיא לא אושרה על ידי הרשות המאשרת בישראל. אין חולק שלפחות התנאי השני בתנית הפטור הנ"ל לא התקיים, שכן התרופות שרכש המבוטח אושרו על ידי הרשות המאשרת.

כמו כן, קבע בית המשפט כי ניסיונה של המבטחת לפרש את הפטור הנ"ל כך שיחול על התוויה ספציפית מהווה הרחבה בלתי מוצדקת, בלתי עניינית ובלתי סבירה של תניית הפטור. התכלית האובייקטיבית של נספח התרופות הינה ברורה ומפורשת בסעיף 1 לנספח התרופות, שם נאמר:

"חוק הבריאות כולל בסל הבריאות בנושא התרופות אך ורק את אותן תרופות שניתנו לחברי קופת חולים ב – 1 בינואר 1995, מועד כניסת החוק לתוקפו. מאז התפתחה תעשיית התרופות והנפיקה תרופות חדישות רבות, ביניהן מצילות חיים, אשר עלותן גבוהה ביותר ואשר לא הוכנסו לסל מסיבות תקציביות. נספח זה תכליתו לעזור במצבים בהם המערכת קצרה ידה מלהושיע, כאשר המבוטח זקוק לתרופה חדישה ויקרה ותרופה זו אינה כלולה בסל הבריאות"

על פי תכלית נספח התרופות - כמפורט ברישא לו עצמו, ואשר לאורו יש לקרוא את נספח התרופות בכללותו – הפטור יחול אך ורק באותם מצבים בהם מדובר בתרופה ניסיונית ובלתי מאושרת, שהשפעותיה והשלכותיה הישירות והצולבות אינן ידועות, ומכל מקום היא טרם אושרה לשימוש כלשהו בישראל.

הדגש הוא על תרופה. לא על מתווה טיפולי. זהו המקרה בו יחול החריג.

המבטח רשאי לסרב לשלם עבור תרופה שאין לה כל קשר עם מחלת המבוטח. ואולם, אם קריטריונים רפואיים מקובלים מאפשרים את השימוש בתרופה לצרכיה של מחלה זו, על המבטח לשלם עבור התרופה, גם אם לדעתו קיימת אפשרות טיפול אחרת.

קבלת הפרשנות הנטענת על ידי המבטחת לתניית הפטור פירושה למעשה ריקון מתוכן של נספח התרופות, שכן תכליתו של נספח זה הינו במימון תרופות יקרות.  על כך המבוטח משלם פרמיה. זהו המוצר הביטוחי אותו הוא רוכש.

המבוטח מצפה שבבוא יום פקודה, כאשר הוא יזקק לתרופה יקרה, המבטח יממן אותה ללא כל ערעור או הרהור בשאלה האם הדרך הטיפולית המוצעת מוסכמת על המבטח.

זו הציפיה הסבירה של המבוטח לפרשנותה של תניית הפטור זו. על ציפיה סבירה זו יש להגן.

פרשנות זו מתיישבת היטב גם עם הכלל של הפרשנות נגד הנסח בהקשר של פוליסת ביטוח שהיא חוזה אחיד. ופרשנות חריגים לפוליסה באורח מצמצם.

לסיכום קבע בית המשפט כי תניית הפטור הקבועה בנספח התרופות, לא תחול במקרים בהם התרופה אושרה כבר לשימוש, אך השימוש שנעשה בה שונה מהמתווה הרפואי הקלאסי או המקובל של השימוש בה.

ד"ר דוד סער, עו"ד