על תפקידה של ועדת חריגים מטעם קופת החולים

1.5.2011

מבוטח אשר אינו זכאי לקבל טיפול רפואי מסוים מטעם קופת החולים, זכאי לפנות לוועדת החריגים. מהן אמות המידה אשר לאורן תפעל ועדה זו? שאלה זו נדונה בע"ע 1091/00 שטרית – קופת חולים מאוחדת (ניתן ביום: 21.09.2000).

באותה פרשה, ציטט בית המשפט את סעיף 13.4 לתקנון קופת חולים מאוחדת ולפיו:  "הועדה רשאית לקבל במקרים חריגים החלטות לפנים משורת הדין ובלבד שאלה תתבססנה על קריטריונים אחידים ובלתי מפלים". סעיף 14 לתקנון מסמיך את ועדת הערר לדון בעררים על סירוב ועדת החריגים לאפשר טיפול לפנים משורת הדין. בעניין זה נפסק כי פעולת ועדת החריגים תיבחן על פי אמות המידה של המשפט המנהלי ושל דיני הביטחון הסוציאלי כאחד.

באלו מקרים תדון הועדה?

בית המשפט פסק:

"ועדת החריגים, שכוננה, על-פי התקנות, במסגרת הביטוח המשלים, היא למעשה הדלת היחידה האפשרית להיפתח בפני ה"מבוטח המבקש סיוע לפנים משורת הדין"; ב"...שירות רפואי לו נזקק המבוטח, אשר חורג מהתנאים שנקבעו בתקנות אלה"; וב"מקרים חריגים (בהם רשאית הועדה לקבל) החלטות לפנים משורת הדין". אלה הם "יוצאי הדופן", "המקרים החריגים" מבין המבוטחים בביטוח המשלים, אשר בשלם ובעבורם הוקמה הוועדה".

נפסק כי הגם שהבאים בשערי הוועדה באים "לפנים משורת הדין", כאשר דנה הועדה עליה לדון במקרים המובאים לפניה לאור כללי המשפט המנהלי, וברוח תכלית חוק ביטוח בריאות ממלכתית: צדק, שוויון ועזרה הדדית, תוך שמירה על כבוד האדם: "לעולם בל יעמוד חולה בפני הוועדה בחזקת פושט יד לקבלת נדבה או מבקש סעד "לפנים משורת הדין", משל נעשתה לו טובה או נעשה עמו חסד":

"הוועדה היא מפלטם האחרון של חברי הקופה, של החולים, החלשים, הנמצאים מחוץ לתחום הזכאות שב"סל השירותים" והביטוח המשלים למינהו. כלפיהם במיוחד ובעבורם כוננה הוועדה, נקבעו תכליתה וייעודה, ועיקרן – להיות לאותם חולים "עוגן הצלה" אחרון. מכאן ההקפדה היתרה על כבוד האדם ושימת-הלב המוגברת הנדרשת מן הוועדה בבואה לדון בבקשתו של חולה לטיפול או לשירות רפואי אחר".

באותה פרשה אדם שלקה במחלה נדירה פנה לועדת החריגים, אולם זו פסלה בקשתו על הסף ללא כל נימוק או דיון, ובלא שניתנה לו הזדמנות לקבל את הפרוטוקולים או לטעון בפני הועדה. בית המשפט הורה להשיב את הדיון לועדה וחייב אותה לדון בעניינו של שטרית לאורם של כללי הצדק הטבעי.

ד"ר דוד סער, עו"ד