נכות נפגעי עבודה

פגיעה בעבודה

ביטוח נפגעי עבודה נועד לפצות מבוטחים שנפגעו בעבודה על אובדן שכר או הכנסה, ועל הנזק שנגרם להם עקב הפגיעה בעבודה.

מהי "פגיעה בעבודה"?

פגיעה בעבודה המזכה בגמלאות נפגעי עבודה, מוגדרת בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה- 1995 כ"תאונת עבודה" או "מחלת מקצוע".

"תאונת עבודה"- מהי?

תאונה שאירעה למבוטח השכיר תוך כדי ועקב עבודתו אצל מעבידו או מטעמו; או תאונה שאירעה למבוטח העצמאי תוך כדי ועקב עיסוקו במשלח ידו.

על מנת שתאונה תיחשב ל"תאונת עבודה", צריכים להתמלא שני תנאים מצטברים:

1. התאונה ארעה במהלך שעות עבודתו של הנפגע.
2. התאונה ארעה עקב תנאי העבודה בהם נאלץ לעבוד הנפגע.

"מחלת מקצוע"- מהי?

מחלה שחלה בה המבוטח השכיר עקב עבודתו אצל מעבידו או מטעמו; או מחלה שחלה בה המבוטח העצמאי עקב עיסוק במשלח ידו.

המחלה תוכר כמחלת מקצוע, אם הנפגע יוכיח כי קיים קשר בין התנאי בהם נדרש לעבוד ובין המחלה ממנה הוא סובל. בתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה), התשי"ד-1954, קיימת רשימה של מחלות אשר מוכרות כמחלות מקצוע. עם זאת, ישנן מחלות רבות שאינן מופיעות ברשימה זו, אך הן הוכרו על ידי בתי הדין לעבודה ובתי המשפט השונים כמחלות מקצוע, כגון ירידה בשמיעה וטנטון כתוצאה מחשיפה לרעש במקום העבודה ברמות שונות.

סעיף 80 לחוק הביטוח הלאומי מונה נסיבות נוספות בהן תיחשב תאונה שאירעה למבוטח ל"תאונת עבודה":

1. התאונה אירעה בדרכו תוך כדי נסיעתו או הליכתו מביתו (או ממקום שבו הוא לן) אל מקום עבודתו, או ממקום עבודתו לביתו, או ממקום עבודה אחד למקום עבודה אחר ועקב נסיעתו או הליכתו. 
מכאן, שגם תאונת דרכים שאירעה למבוטח בדרכו מהבית לעבודה או מהעבודה לבית תיחשב כ"תאונת עבודה", אלא אם הפסיק המבוטח את דרכו המקובלת הפסקה של ממש או סטה ממנה סטייה של ממש, שלא לשם מילוי חובותיו כלפי מעבידו, והמבוטח העצמאי- שלא לשם עיסוקו במשלח ידו. 
הפסקה או סטייה של ממש תיחשב למשל: נסיעה בדרך לביצוע סידורים, קניות, איסוף או הורדת בן הזוג וכיו"ב. 

לעומת זאת, תאונה שאירעה למבוטח בדרכו תיחשב לתאונת עבודה, אם הפסיק את דרכו או סטה ממנה כדי לעשות אחד מאלה: 

א. כדי ללוות את ילדו אל גן הילדים, או אל מעון הילדים (או אל מקום אחר  שאושר בתקנות הביטוח הלאומי), וכן כדי להחזירו משם.
ב. כדי להתפלל תפילת בוקר בציבור בבית התפילה בו הוא נוהג להתפלל.

2. התאונה אירעה תוך כדי עבודתו של המבוטח, במקום העבודה או בסביבתו הקרובה  ביותר, בזמן שעשה להצלת גוף או רכוש, או למניעת נזק לגוף או לרכוש.

3. התאונה אירעה תוך כדי עבודתו של המבוטח עקב פגיעה שאינה עקב העבודה ונגרמה  בידי אדם אחר בחפץ הנמצא במקום העבודה או בסביבתו הקרובה ביותר, ובלבד שהנפגע  לא היה שותף לגרימת הפגיעה.

4. התאונה אירעה למבוטח השכיר במקום שהוא או חבריו לעבודה סועדים בשעת הפסקה,  שנקבעה על דעת המעביד ושאינה עולה על שלוש שעות, וכן בדרכו מן העבודה אל אותו  מקום או בחזרה ממנו אל מקום העבודה.

5. התאונה אירעה למבוטח השכיר במקום בו משתלם שכרו, או תוך כדי ועקב נסיעתו או  הליכתו למקום כאמור ונתקיימו התנאים הקבועים לכך בתקנות.

6. התאונה אירעה למבוטח השכיר תוך כדי מילוי תפקידו כחבר ועד עובדים או חבר ועד  מושב עובדים במקום עבודתו ועקב מילוי תפקידו, או תוך כדי ועקב נסיעתו או הליכתו  לשם מילוי תפקידו כאמור או בחזרה ממנו, ובלבד שלא חלה הפסקה או סטייה של ממש  מהדרך המקובלת.

7. התאונה אירעה למבוטח השכיר תוך כדי נסיעתו או הליכתו מהעבודה או מביתו אל  מקום בחינה שהוא נבחן לפי חוק החניכות או לפי חוק שירות התעסוקה, או בדרכו חזרה  ממקום הבחינה אל העבודה או אל ביתו.

מי ייחשב למבוטח בביטוח נפגעי עבודה?

1. עובד שכיר (חוץ משוטר, סוהר ועובד שירותי הביטחון).

2. עובד עצמאי אשר מוגדר בסעיף 1 כמי שעסק באותה תקופה במשלח ידו שלא כשכיר לפחות עשרים שעות בשבוע בממוצע, או שהכנסתו הממוצעת ממשלח ידו לא פחתה מ- 50% מהשכר הממוצע, או שהוא עסק במשלח ידו לפחות שתים עשרה שעות בשבוע בממוצע והכנסתו החודשית הממוצעת ממשלח ידו לא פחתה מהסכום כאמור בלוח א'  המופיע  בחוק הביטוח הלאומי. 
סעיף 77 קובע כי זכאותו של עצמאי לגמלאות נפגעי עבודה תיבדק רק אם בזמן הפגיעה  היה רשום במוסד לביטוח לאומי כעובד עצמאי. 

3. מי שנמצא בהכשרה מקצועית או בשיקום מקצועי במקום שאושר בתקנות הביטוח  הלאומי.

4. מי שנבחן לפי חוק החניכות או חוק שירות התעסוקה בשעת הבחינה בלבד.

5. מי שמתאמן לפי חוק שירות עבודה בשעת חירום.

6. אסיר, עציר או חוסה במעון העובדים בעבודה שאינה מן השירותים הרגילים של מקום  הימצאם.

7.  מי ששכרו נקבע על פי החוק, כגון חבר כנסת. 

על מי חלה חובת תשלום דמי הביטוח?

א. עובד שכיר- חובת תשלום דמי הביטוח בעדו מוטלת על המעביד, ואין זכותו לגמלה  נפגעת בשל חוב של המעביד בדמי ביטוח.
ב. עובד עצמאי- חובת תשלום דמי הביטוח מוטלת עליו, ואם קיים חוב בדמי הביטוח בחשבונו, רשאי המוסד לביטוח לאומי שלא לשלם לו גמלה או לשלם לו גמלה מופחתת,  תלוי בסכום החוב וזמן פיגור התשלום.

סוגי הגמלאות בביטוח נפגעי עבודה

1. טיפול רפואי- מבוטח שנפגע בעבודה מתאונת עבודה או מחלת מקצוע, זכאי לטיפול  רפואי חינם לריפוי (לרבות אשפוז, תרופות ומכשירים), להחלמה ולשיקום רפואי  ומקצועי וכן לתשלום הוצאות הנסיעה למקום קבלת הטיפול הרפואי וחזרה ממנו, הכל במידה ובאופן שנקבעו בתקנות הביטוח הלאומי.

כיצד יש לפעול לצורך קבלת הטיפול הרפואי?

ראשית, יצוין כי הטיפול הרפואי ממומן על ידי הביטוח הלאומי והוא ניתן למבוטח באמצעות קופות החולים האלה בלבד: שירותי בריאות כללית, קופת חולים מכבי, קופת חולים מאוחדת וקופת חולים לאומית. עזרה ראשונה תינתן למבוטח גם על ידי מגן דוד אדום, בית חולים וכל רופא הקרוב למקום הפגיעה, אולם המשך הטיפול יינתן בקופות החולים.
לצורך קבלת הטיפול הרפואי, כצעד ראשון על הנפגע לדאוג להמצאת הפניה בכתב בטופס מיוחד כאשר המבוטח השכיר יקבל את הטופס בל/250 ישירות ממעבידו, והמבוטח העצמאי יקבל את הטופס בל/283 באמצעות קופת החולים או בסניף המוסד לביטוח לאומי במקום מגוריו. 

חשוב לדעת! אין השתהות בקבלת טופס בל/250. השתהות עלולה לגרום לעיכוב מצד המעסיק, דבר שישפיע יותר מאוחר על הדיווחים לביטוח הלאומי ולמידת אמינותם.

כצעד שני על הנפגע לסור מייד לרופא, על מנת שזה ירשום לו "תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה".  לתעודה זו חשיבות עליונה בבירור פגיעתו של הנפגע והסכמת הביטוח הלאומי להכיר בנפגע כזכאי מכח נפגעי עבודה.

חשוב לדעת! על הנפגע לשים לב היטב היטב מה רושם הרופא  בתעודה.  במקרים בהם הרופא אינו רושם דברים ברורים ביחס לפגיעה, יש לעמוד על כך בתוקף שהדברים יירשמו בדיוק כפי שמוסרם הנפגע.  לכך יש חשיבות מכרעת בהכרה בזכותו של הנפגע יותר מאוחר.

נפגע שהפסיק את עבודתו עקב הפגיעה, יקבל מקופת החולים תעודה רפואית על אי כושרו לעבודה, אותה יש למסור (תעודה מקורית בלבד!) יחד עם התביעה לדמי פגיעה לסניף המוסד לביטוח לאומי שבמקום מגורי הנפגע מוקדם ככל האפשר.

2. דמי פגיעה

דמי פגיעה הנם תשלום המשולם על ידי המוסד לביטוח לאומי למבוטח שנפגע בעבודה כתוצאה מתאונת עבודה או ממחלת מקצוע, ועקב כך על פי אישור רפואי נקבע כי הוא אינו מסוגל לעבוד לא בעבודתו הנוכחית ולא בעבודה מתאימה אחרת. תשלום דמי הפגיעה נועד לפצות את נפגע העבודה על אובדן שכר או הכנסה עקב פגיעתו בעבודה, והם  משולמים בעד פרק הזמן שלא עבד הנפגע למעשה בכל עבודה ונזקק לטיפול רפואי, ולכל  היותר בעד 91 ימים הנמנים ממחרת יום הפגיעה.

בעד יום הפגיעה לא ישולמו דמי פגיעה, כאשר למבוטח השכיר ישלם המעביד את שכר אותו יום. בעד שני הימים הראשונים שלאחר יום הפגיעה ישולמו דמי פגיעה רק למבוטח שלא היה מסוגל לעבוד 12 ימים לפחות לא כולל יום הפגיעה.

למבוטח השכיר המוסד לביטוח לאומי משלם את מלוא דמי הפגיעה וגובה מהמעסיק את התשלום ששילם למבוטח עבור 12 הימים הראשונים (פרט למעסיק של עובד במשק בית).

למבוטח העצמאי לא ישולמו כלל דמי פגיעה עבור 12 הימים הראשונים.

על פי הרשאה מיוחדת מהמוסד לביטוח לאומי (תקנה 22 לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה), תשי"ד-1954), המעסיק רשאי לשלם דמי פגיעה לעובדיו במקום או בשם המוסד לביטוח לאומי, אשר לא יפחתו מדמי הפגיעה המגיעים לעובד על פי החוק. כמובן שהמבוטח לא יהיה זכאי במקרה זה גם לתשלום דמי פגיעה מהמוסד לביטוח לאומי.

דמי פגיעה מופחתים

מבוטח שכיר או עצמאי שעל פי אישור רפואי מקופת חולים נקבע כי עקב הפגיעה בעבודה נגרם לו אי-כושר חלקי לעבודה, וצמצם את שעות עבודתו- ישולם לו דמי פגיעה מופחתים בהתאם לאישור הרפואי.

שיעור דמי הפגיעה ליום

דמי פגיעה ליום מחושבים הן למבוטח השכיר והן לעצמאי על פי 75% מהכנסתו החייבת בדמי הביטוח ב-3 החודשים שקדמו ליום שבו הפסיק המבוטח את עבודתו בשל הפגיעה, לחלק ב-90 ועד למקסימום דמי הפגיעה ליום (נכון לתאריך 01/01/2006 מקסימום דמי הפגיעה ליום עומד על 905 ₪). מסכום זה מנכים מס הכנסה, דמי ביטוח לאומי ודמי ביטוח בריאות.

כיצד יש לפעול לצורך קבלת דמי פגיעה?

1.כצעד ראשון, יש למלא טופס מיוחד שנקרא "תביעה לתשלום דמי פגיעה בעבודה והודעה על פגיעה בעבודה", ולשלוח אותו מוקדם ככל שניתן לסניף המוסד  לביטוח לאומי הקרוב למקום המגורים.

חשוב מאד לדעת! יש למלא הטופס בזהירות רבה מאד ולקרוא בעיון את דברי  ההסבר שעל גבי טופס התביעה, שכן כל טעות עלולה לעלות ביוקר ולעכב את  הטיפול בתביעה.  המוסד לביטוח לאומי רשאי להשהות את הטיפול בתביעה עד  שיימסרו כל הפרטים וכל המסמכים הרלוונטים, ואף לדחות את התביעה במידה  ולא יימסרו כל הפרטים, לכן מומלץ מאוד למלא את הטופס עם עו"ד מיומן ובעל  ניסיון בנושא הביטוח הלאומי.

2. בתום מילוי טופס התביעה, ימסור המבוטח השכיר את הטופס למעסיקו אשר  יאשר את נסיבות הפגיעה, יפרט את שכרו של המבוטח בכל אחד מ-3 החודשים  שקדמו ל-1 בחודש שבו הפסיק המבוטח את עבודתו עקב הפגיעה, ויחתום  במקום המיועד לכך בטופס. 
המבוטח העצמאי יצהיר בטופס התביעה על פרק הזמן שלא עבד או צמצם את   היקף עבודתו עקב הפגיעה.

3. אל טופס התביעה יש לצרף את המסמכים הבאים:

א. תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה- תעודה מקורית שניתנה בקופת  חולים או בבית חולים ממשלתי או ציבורי. אם הטיפול הראשוני ניתן  בשירות רפואי פרטי שלא הוסמך לטיפול בנפגעי עבודה, יש לפנות  לקופת החולים בה אתה חבר לשם קבלת התעודה.

ב. מסמכים רפואיים בקשר לפגיעה- דו"ח מגן דוד אדום/ חדר מיון, סיכום  מחלה, בדיקות רפואיות (CT, שמיעה, MRI וכיו"ב).

ג. תעודות המשך מקוריות יש לצרף לתביעה או לשלוח לסניף המוסד  לביטוח לאומי בו הוגשה התביעה.

ד. אם הפגיעה נגרמה כתוצאה מתאונת דרכים יש לצרף גם דו"ח משטרה,  צילום תעודת ביטוח והעתק מהתביעה לחברת הביטוח.

ה. במידה והתובע עבד ב-3 החודשים שלפני הפגיעה בכמה מקומות עבודה,  יצרף תלושי שכר מכל המעבידים.

ו. תובע שנעדר מהעבודה ב-3 החודשים שלפני הפגיעה יצרף אישורים על  אבטלה, מילואים, מחלה או סיבה אחרת שגרמה להיעדרותו.

ז. יש לחתום במקומות המסומנים ב-X. יש לשים לב כי תביעה שאינה  חתומה על ידי התובע תוחזר בדואר, והמוסד לביטוח לאומי יראה בה  כאילו לא הוגשה!

ח. טופס ויתור על סודיות רפואית- יש להקפיד לחתום על 4 הספחים  המיועדים לויתור על סודיות רפואית.

מועד הגשת התביעה

את התביעה לדמי פגיעה יש להגיש למוסד לביטוח לאומי בתוך 12 חודשים מיום הפגיעה.
יש לשים לב כי שיהוי בהגשת התביעה עלול לפגוע בזכות לגמלה, כולה או חלקה!

תשלום דמי הפגיעה

במידה והמוסד לביטוח לאומי אישר את התביעה, ישולמו דמי הפגיעה לזכות חשבון הבנק של המבוטח.
במידה ודחה המוסד לביטוח לאומי את התביעה, תישלח אל המבוטח הודעה על הדחייה ועל סיבותיה.

ערעור על החלטת המוסד לביטוח לאומי

על החלטת פקיד התביעות של המוסד לביטוח לאומי ניתן לערער בפני בית הדין האזורי לעבודה בתוך 6 חודשים מיום קבלת ההודעה הכתובה של המוסד לביטוח לאומי.

רצוי מאוד להיעזר בעורך דין מנוסה המומחה בנושא הביטוח הלאומי לצורך הטיפול בתביעה לקבלת דמי פגיעה והגשת הערעור לבית הדין האזורי לעבודה במידה ומעוניינים לעשות כן.

3. גמלת נכות מעבודה

מיהו "נכה עבודה"?

נכה עבודה הנו מבוטח שעקב פגיעה בעבודה או מחלת מקצוע נפגע כושרו לעבוד והוא אינו מסוגל לעבוד בעבודה שבן גילו ומינו מסוגל לעשותה.

חשוב לדעת! בעוד שבמשך הזמן בו זכאי הנפגע לדמי פגיעה אסור לו לעבוד, הרי שבזמן קבלת תשלומים בגין נכות זמנית או קבועה, אין מניעה לכך.

התביעה לגמלת נכות תידון רק לאחר שתאושר תביעתו של המבוטח לדמי פגיעה בעבודה.

כיצד יש לפעול לשם הגשת התביעה וטיפולה?

1. כצעד ראשון, יש למלא טופס מיוחד שנקרא "תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה  ולתשלום גמלת נכות מעבודה", ולמסור אותו תוך 12 חודשים ממועד הפגיעה לסניף  המוסד לביטוח לאומי הסמוך למקום המגורים.

חשוב לדעת! הגשת התביעה במועד מאוחר יותר עלולה לפגוע בזכות לגמלה, כולה או  חלקה, לכן רצוי להגיש את התביעה סמוך לתום תקופת תשלום דמי הפגיעה.

2. לאחר הגשת התביעה, יוזמן המבוטח לוועדה רפואית. המדובר בוועדה המורכבת מרופא  אחד או שני רופאים המומחים בפגיעות מסוג פגיעתו של המבוטח, והם אינם עובדי  המוסד לביטוח לאומי. בועדה יושב גם מזכיר/ה- עובד הביטוח הלאומי, שתפקידו  לרשום את דברי המבוטח ואת פרוטוקול הועדה ודואג על שמירת זכויותיו של המבוטח.

3. על המבוטח להתייצב לפני הועדה הרפואית במועד ובמקום הרשומים בהזמנה, להציג  בפני הועדה את תעודת הזהות שלו ואת כל המסמכים הרפואיים שבידו, כולל בדיקות  וצילומים עדכניים.

4. לפני בדיקת הועדה יתבקש המבוטח להציג את המגבלות הרפואיות מהן הוא סובל  כתוצאה מהתאונה, כאשר גם עורך דין או נציג אחר מטעם המבוטח רשאי להציג את המגבלות במקומו. הטענות יירשמו בדו"ח הועדה והמבוטח יתבקש לאשרן בחתימתו.

5. רופאי הועדה יחליטו בהתאם לסוג הפגיעה אם יש צורך לערוך למבוטח בדיקה גופנית.  במהלך הבדיקה יתייחסו הרופאים לבעיות ולמגבלות הרפואיות שציין המבוטח ולפגיעה  שהוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי.

6. בסיום הבדיקה, לאחר שהמבוטח יצא מהחדר, הועדה תסכם את הדיון. הועדה הרפואית תבדוק אם נכותו של המבוטח היא כתוצאה מפגיעתו בעבודה ובאיזו מידה היא תוצאה ממנה, ותקבע את דרגת נכותו מעבודה לפי רשימת  המבחנים הרפואיים לדרגות הנכות שבתקנות הביטוח הלאומי, כאשר ברשימה מופיע  אחוז נכות לצד כל ליקוי רפואי. כמו כן יקבע תאריך תחילת דרגת הנכות, והאם הדרגה לתקופה זמנית או לצמיתות.

7. אם הועדה הרפואית סבורה כי מצבו של הנכה אינו יציב, היא רשאית לקבוע לו דרגת  נכות זמנית של נכות מעבודה אשר תקבע מקסימום לשנה אחת, כשבתום השנה יוזמן  הנכה לועדה רפואית פעם נוספת על מנת לבחון מחדש את מצבו הרפואי.

8. הודעה על החלטת הועדה בצירוף העתק דו"ח הועדה ישלח אל המבוטח בדואר. במידה  ונקבעה דרגת נכות, תיק המבוטח יועבר לפקיד התביעות לטיפול בתשלום הקצבה או  המענק.

טיפים לטקטיקה הרצויה בהופעה בפני ועדה רפואית:

• אין להרבות בדיבורים אלא אם כן נשאלתם על ידי הועדה
• יש להצטייד מראש במסמכים חשובים ובתרופות אותן הנכם נוטלים.
• יש לבוא מראש עם צילומים ובדיקות הדמיה מעודכנים.
• הואיל וחברי הועדה מתאימים עניינים שברפואה לתקנות משפטיות, חובה ויש להתאמץ ולהשתדל כמעט בכל מחיר לדאוג לעורך דין מלווה המומחה בתחום הביטוח הלאומי.
במקרים רבים הוכח כי על ידי מסרים בודדים והצגת העובדות אל מול התקנות בצורה נכונה מצד עורך הדין, די בכך כדי להקנות את מרב אחוזי הנכות לנפגע.  יש לזכור שלא מדובר במדע מדויק, ולכן לעורך הדין הבקיא והמנוסה בתקנות הביטוח הלאומי ובעניינים שברפואה, יש משקל מכריע בהשגת הזכויות.

מיהו "נכה נזקק"?

נכה עבודה שהמוסד לביטוח לאומי קבע לו דרגת נכות זמנית הנמוכה מ-100% ועקב הפגיעה בעבודה אין לו סיכוי לעבוד בעבודה כלשהי, וגם אין לו הכנסה מעיסוק כלשהו, יהא זכאי לדרגת נכות זמנית בשיעור 100% למשך 4 חודשים. המוסד לביטוח הלאומי ידון בבקשה, בועדה המורכבת מפקיד שיקום, רופא מוסמך ועובד המוסד שנקבע לכך. סמכות ועדה זו לקבוע למבקש דרגת נכות זמנית של 100%, גם אם נכותו האובייקטיבית אינה ממלאת תנאי זה על פי התקנות. דרגה זו תזכה את הנפגע בקצבה מלאה של 75% משכרו המבוטח למשך תקופה זו. בתום 4 החודשים, רשאי הנפגע להגיש בקשה בשנית להכרה בו כ"נכה נזקק" ורשאי המוסד לביטוח לאומי לאשר לו ארכה נוספת לקבלת זכות זו.

תחילת הזכאות לקצבת נכות

הזכאות לקצבת נכות נקבעת מסיום התקופה שבעדה שולמו למבוטח דמי פגיעה. אם לא שולמו דמי פגיעה, הזכאות תקבע ממחרת יום הפגיעה.

אם מדובר במחלת מקצוע, תתחיל הזכאות מסיום התקופה שבעדה שולמו דמי הפגיעה, ואם לא איבד הנפגע את כושרו לעבוד, תתחיל הזכאות מהיום שבו לדעת הועדה נוצרה הנכות עקב מחלת המקצוע.

ערר על החלטת הועדה הרפואית

על החלטת הועדה הרפואית בדבר דרגת הנכות מעבודה ניתן לערור לפני הועדה הרפואית לעררים תוך 30 יום מיום קבלת ההודעה על החלטת הועדה הרפואית בצירוף נימוקי ערר. את נימוקי הערר ניתן להגיש גם בתוך 60 יום מיום קבלת ההודעה.

מבנה הועדה הרפואית לעררים

הועדה הרפואית לעררים מורכבת משלושה רופאים מומחים שאינם עובדי המוסד לביטוח לאומי. הועדה רשאית לאשר את החלטת הועדה הרפואית הראשונה, לשנותה או לבטלה, ואין זה משנה מי ערער (המוסד לביטוח לאומי או הנפגע עצמו) ואף אם לא נתבקשה הועדה לעשות כן.

ערעור על החלטת הועדה הרפואית לעררים

החלטת הועדה הרפואית לעררים הנה סופית, ולא ניתן לערער עליה אלא בשאלה משפטית בלבד לפני בית הדין האזורי לעבודה, תוך 30 יום מיום קבלת ההודעה על החלטת הועדה הרפואית לעררים.

מכיוון שמדובר בערעור בשאלה משפטית בלבד, מומלץ מאוד לפנות לעורך דין הבקיא והמנוסה בביטוח לאומי.

דיון מחודש בדרגת הנכות עקב החמרה במצב הרפואי -החמרת מצב

נכה עבודה בעל דרגת נכות צמיתה (קבועה) שהייתה החמרה במצבו, רשאי לפנות למוסד לביטוח לאומי ולבקש קביעה מחודשת של דרגת נכותו, ובלבד שעברו 6 חודשים מהקביעה האחרונה של דרגת הנכות (בהסכמת רופא מוסמך של המוסד לביטוח לאומי אפשר לדון בקביעה מחודשת של דרגת הנכות לפני תום 6 החודשים), ויש בידו תעודה רפואית המאשרת את ההחמרה במצבו כתוצאה מהפגיעה בעבודה.

גם רופא מוסמך של המוסד לביטוח לאומי רשאי לבקש בדיקה מחודשת של נכה עבודה בעל דרגות נכות צמיתה אם עברו 6 חודשים מהקביעה האחרונה של דרגת הנכות. אם הנכה לא התייצב לבדיקה המחודשת בלא סיבה מוצדקת, רשאי המוסד לביטוח לאומי להפסיק את תשלום הגמלה עד שיתייצב לבדיקה.

דיון מחודש בדרגת נכות עקב ירידה ניכרת בהכנסות

נכה עבודה בעל דרגת נכות צמיתה בשיעור של 20% לפחות, רשאי לבקש הגדלה של דרגת נכותו, אם עקב הפגיעה בעבודה חלה ירידה ניכרת בהכנסותיו. את הבקשה יש להגיש אם חלפו 12 חודשים מהקביעה האחרונה של דרגת הנכות, אך לא יותר מ-60 חודשים.

מתי זכאי הנפגע לקבל קצבת נכות ומתי זכאי לקבל מענק נכות?

קצבת נכות ושיעוריה

1. נכה עבודה בעל דרגת נכות בשיעור 100% יקבל קצבה חודשית בסכום דמי הפגיעה המגיעים לו ליום כפול 30, כאשר מקסימום קצבת הנכות מעבודה בינואר 2006 –  27,150 ₪ לחודש הן למבוטח השכיר והן למבוטח העצמאי, כאשר קצבת הנכות משתנה בתחילת כל שנה בהתאם לשינויים במדד המחירים לצרכן.

2. נכה עבודה בעל דרגת נכות בשיעור 20%-99% יקבל קצבה חודשית בשיעור אחוזי דרגת נכותו מסכום הקצבה שהיה מקבל אילו היה בעל דרגת נכות בשיעור 100%. לדוגמה: מי שדרגת נכותו בשיעור 20% יקבל קצבה בסכום רבע הקצבה שהיה מקבל אילו היה בעל דרגת נכות בשיעור 100%.

3. נכה עבודה בעל דרגת נכות בשיעור 5%-19% והיא דרגת נכות זמנית יקבל אף הוא קצבה חודשית בשיעור אחוזי דרגת נכותו מסכום הקצבה שהיה מקבל אילו היה בעל דרגת נכות בשיעור 100%.

יודגש כי, קצבאות נכות מעבודה חייבות בניכוי דמי ביטוח בריאות, כאשר המבוטחים הבאים פטורים מתשלום זה: אישה נשואה, תושב חוץ, תושב שטחים ואוטונומיה, ילד עד גיל 18, חייל בשירות סדיר, עובד שכיר ועצמאי עד גיל זקנה, מובטל המשלם דמי ביטוח ומקבל פנסיה מוקדמת (פרט לנכה בשיעור 100%).

מענק נכות ושיעוריו

1. נכה עבודה שדרגת נכותו מ-5% ונמוכה מ-20% והיא דרגת נכות צמיתה יקבל מענק חד פעמי בסכום של קצבה חודשית כפול 43. במידה ולאחר קבלת המענק הוחמר מצבו ונקבעה לו דרגת נכות בשיעור של 20% ומעלה, יקבל המבוטח קצבה חודשית וסכום המענק העודף ינוכה מן הקצבה.

2. נכה עבודה שדרגת נכותו נמוכה מ-5% אינו זכאי לכל תשלום.
בתאונות עבודה שאירעו מאפריל 2006, נכי עבודה בעלי דרגת נכות הנמוכה מ-9% לא  יהיו זכאים לתשלום.

תשלום יותר מקצבה אחת

1. על פי החוק לא ישלם המוסד לביטוח לאומי לאדם מספר קצבאות בעד פרק זמן אחד  (למעט קצבת ילדים, קצבת לידה, תשלום בעד יילוד שאמו נפטרה, גמלת סיעוד ודמי  קבורה, אותם אפשר לקבל), אולם מקבל קצבת נכות מעבודה יוכל לקבל בו זמנית קצבת  נכות מעבודה בעד פגיעה אחרת, ובלבד שסך כל קצבאות הנכות שלו מעבודה לא יעלה על  הקצבה שהיה מקבל אילו הייתה דרגת נכותו מעבודה בשיעור 100%.

2. אדם הזכאי ליותר מקצבה אחת מכוח ענפי ביטוח שונים, יבחר באחת הקצבאות. אם  בחר הוא בקצבת נכות מעבודה במקום קצבת זקנה או קצבת שאירים, לא תפחת קצבת  הנכות שלו מעבודה משיעור קצבת הזקנה או השאירים המגיעה לו.

לגבי מבוטח הזכאי לקצבת נכות מעבודה לצמיתות וגם לקצבת זקנה או שאירים, יכול  המוסד לביטוח  לאומי בתנאים מיוחדים, להוון את קצבת הנכות מעבודה, כלומר ישולם  לו מענק חד-פעמי במקום קצבה, ולאחר ההיוון תשולם לו קצבת הזקנה או השאירים לה  הוא זכאי.

יש לשים לב כי המוסד לביטוח לאומי רשאי לקזז מגמלת הנכות מעבודה חוב בדמי ביטוח שחייב המבוטח, מקדמות או מפרעות שקיבל על חשבון הקצבה או על חשבון גמלאות אחרות, סכומים ששולמו לו בטעות או שלא כדין ועוד.
כמו כן, המוסד לביטוח לאומי רשאי להפחית, להשהות או לשלול גמלת נכות מעבודה, אם הפר הנכה ללא הצדק סביר הוראה של רופא מוסמך שנועדה לזרז את החלמתו, להשיב לו את כושרו לעבוד או להפחית את דרגת נכותו.