קטין המשחק בקבוצת כדורגל נפגע בתאונה. על פי חוק חוזה ביטוח, התשמ"א - 1981, הוא זכאי להגיש תביעה עד 3 שנים מיום הגיעו לגיל 18, אלא אם נעלמו מעיניו עובדות המהוות את עילת התובענה, שאז יוכל להגיש תביעה מיום שנודעו לו עובדות אלו (וזאת מכוח סעיף 8 לחוק ההתיישנות, התשי"ח – 1958). האם אי ידיעת עצם קיומה של הפוליסה, ולמידה על עצם קיומה באיחור, יכולה להוות עילה להארכת תקופת ההתיישנות מכוח סעיף 8 לחוק ההתיישנות? שאלה זו נדונה בתא (ת"א) 171488-09 אוהד בר-הדס נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (ניתן ביום: 27.6.11).
נכות מתאונה בפוליסה
להערכת סיכויי תביעתך:
במקרים רבים, לאחר אירוע תאונתי כזה או אחר, נגרמת לנפגע נכות כתוצאה מהאירוע, ולעיתים אף נותרת נכות בשיעור גבוה.
במקרים אלו, הנפגע נזקק לקבלת טיפולים רפואיים שלעיתים עלותם גבוהה, טיפולים אשר לא תמיד מכוסים על ידי קופות החולים או המוסד לביטוח לאומי. בנוסף לכך, במקרים רבים, כתוצאה מהנכות מאבד הנפגע את יכולתו להשתכר, ומהר מאוד מוצא עצמו מחוץ למעגל העבודה.
ביטוח נכות מתאונה הינו ביטוח המעניק פיצוי כספי חד פעמי למבוטח אשר נפגע בתאונה ונגרמה לו נכות כתוצאה מכך.
מטרתו של ביטוח זה הינה להבטיח תשלום נוסף למבוטח במקרה של תאונה אשר גרמה לו לנכות מלאה או חלקית.
חברות הביטוח מציעות פוליסות ביטוח שונות ומגוונות המכילות רכיב של נכות מתאונה, ולכן חשוב מאוד לשים לב להגדרת "הנכות" בפוליסה, מהו גובה הפיצוי המשתלם במקרה של אירוע תאונתי, מהו גובה הפרמיה שהמבוטח משלם וכיו"ב.
בעת קרות מקרה הביטוח, מנסות חברות הביטוח לעשות כל שביכולתן על מנת להתחמק מתשלום תגמולי הביטוח למבוטח, ומנמקות את החלטותיהן בתירוצים שונים ומשונים.
לעיתים, תירוצים אלו אינם מבוססים דיים, ולעיתים אף מנסות חברות הביטוח ליתן פרשנות בלתי סבירה להגדרות שונות בפוליסה, תוך ניסיונן לנצל את חוסר הידע של המבוטח, אשר לרוב אינו בקיא בנבכי הפוליסה על הגדרותיה הרבות והשונות.
על כן, באם חברת הביטוח דחתה תביעתך לקבלת תגמולי ביטוח בגין נכות מתאונה, או שמשלמת לך פחות מהנדרש, אל תתייאש! מומלץ לך לפנות לעורך דין מקצועי, מנוסה ובקיא בתחום הביטוח על בוריו.
משרדנו בעל ניסיון עשיר בניהול וייצוג בתביעות מול חברות הביטוח, ובניהול תביעות בגין נכות מתאונה בפרט. כמומחה בתחום הביטוח על כל היבטיו, ולאחר מילוי תפקידים בכירים במשך שנים רבות בהם שימשתי בענף הביטוח בכלל ובביטוח חיים בפרט, מיטיב אני להבין את הבעייתיות והמורכבות העומדת בפני מבוטח בבואו לממש זכויותיו מול חברות הביטוח, ומציע ללקוחותיי את הדרכים הנכונות והיעילות למימוש זכויותיהם, תוך שילוב של ניסיון וידע נרחב בתחום הביטוח.
לקבלת ייעוץ מיידי על ידי עו"ד ד"ר דוד סער, תוכל לפנות למשרדנו בטלפון: 03-6874661
מאמרים נוספים בנושא:
לכל התובעים מכח "נכות מתאונה" בפוליסה- חובה לבדוק, מגיע לכם יותר!
מבוטחים רבים שתבעו כספים מכח ביטוח "נכות מתאונה", זכאים קרוב לוודאי לכספים נוספים לאחר שנוסחת החישוב של חברות הביטוח נמצאו לא נכונות ושלא בהתאם לתנאי הפוליסה.
רשלנות סוכן הביטוח כרשלנות חברת הביטוח
על פי חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 סעיף 33, סוכן הביטוח הוא שלוחה של המבטחת לעניין כריתת חוזה הביטוח וכן לעניין קבלת הודעות מטעם המבוטח. במקרים לא מעטים מתברר, כי סוכן הביטוח התרשל בתפקידו והדבר פגע בזכויותיו של המבוטח לקבלת תגמולי הביטוח.
זכויות עובדים מכח פוליסה קולקטיבית
עובדים הנמנים על מקומות עבודה גדולים, לרוב מבוטחים בביטוחים קולקטיביים בנוסף לביטוחים האישיים.
הביטוחים האישיים הם ביטוחי מנהלים, קרנות פנסיה וכל פוליסה היוצאת על שם העובד ונמסרת לו באופן אישי.
מיקרוטראומה הוכרה לצורך תביעת "נכות מתאונה" בפוליסת ביטוח
המונח "תאונה", פנים רבות לו וניתן לפרשו בפירושים רבים. נשאלת השאלה למאי נפקא מינה? כלומר: למה זה חשוב. התשובה היא: זה חשוב לכל מי שמבוטח בביטוח תאונות מכל סוג שהוא ותובע בגינה תגמול כספי.
ביצוע "התאמה" בחישוב תגמולי הביטוח בגין נכות מתאונה
במקרה של נכות חלקית כתוצאה מתאונה, נוהגות חברות ביטוח, לחשב את תגמולי הביטוח, לא על פי מכפלת שיעור הנכות בסכום הביטוח הקבוע בפוליסה, אלא תוך ביצוע התאמה לאחוזי הנכות הקבועים בטבלה בפוליסה, ולאחוזי הנכות הקבועים בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) התשט"ז – 1956.
שיטה זו מקטינה את אחוזי הנכות ובהתאמה גם את תגמולי הביטוח. בית משפט המחוזי בתל אביב, בפסק דין שניתן בתאריך 11/01/09, יעקב אביעד נגד מנורה חברה לביטוח בע"מ ואח', קיבל תביעה ייצוגית שהוגשה כנגד מספר חברות ביטוח, בעילה של הטעייה והפרת חובת הגילוי כלפי כל מי שרכש פוליסת ביטוח בעלת כיסוי לנכות מתאונה וקיבל תגמולי ביטוח שאינם שווים למכפלת שיעור הנכות שנקבעה לו, בסכום הביטוח הקבוע בפוליסה. בית המשפט דחה את פרשנות חברות הביטוח וקבע כי אין כל אזכור או רמיזה בפוליסות לעניין ביצוע ה"התאמה" הנעשית על ידן. בית משפט ציין כי בהימנעותן של חברות הביטוח מלפרט בפוליסה את מנגנון החישוב וביצוע ה"התאמה", הגם שמדובר בנתון חשוב ומהותי בפוליסה, הפרו חברות הביטוח את חובת הגילוי המוגברת המוטלת עליהן והקבועה בחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים והתקנות שהוצאו על פיו.
עוד קבע בית המשפט כי חברות הביטוח הפרו את סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח ואת החובה לנהוג בתום לב ובדרך מקובלת במשא ומתן בעת קיום חוזה הביטוח לפי סעיפים 12 ו-39 לחוק החוזים, והדבר אף עולה לכאורה כדי הטעיה של ציבור המבוטחים.
בית המשפט הוסיף כי הדבר אף נוגד את חוות דעתו של המפקח על הביטוח בסוגיה זו, אשר הנה בעלת תוקף מחייב ובה אסר לעשות שימוש ב"התאמה" וחייב את חברות הביטוח לחשב את תגמולי הביטוח כמכפלה ישירה של אחוזי הנכות שנקבעו למבוטח בסכום הביטוח המלא הקבוע בפוליסה. לכן באם נתקבלה תביעתך על ידי חברת הביטוח והוכרה זכאותך לקבלת תגמולי ביטוח כתוצאה מתאונה, ברם אלו הופחתו בשל ביצוע "התאמה", אינך חייב להסתפק בכך, שכן הנך זכאי לתגמולי הביטוח במלואם וברוב המקרים מדובר בסכומים לא מבוטלים בהחלט.
ד"ר דוד סער, עו"ד
היעדר כיסוי ביטוחי למקרה אשר אירע לאחר ביטול הפוליסה
דירתה של התובעת הייתה מבוטחת, באמצעות סוכני ביטוח, בחברת ביטוח במשך 5 שנים. בשל אי תשלום הפרמיה, ולמרות התראות מאת חברת הביטוח, ביטלה חברת הביטוח את הפוליסה. לביטול קדמו שני מכתבי התראה ששוגרו אל התובעת. דירתה של התובעת נפרצה ונגנבו ממנה תכשיטים, אשר היו מבוטחים טרם ביטול הפוליסה בחברת הביטוח. כשפנתה התובעת אל חברת הביטוח על מנת לקבל את תגמולי הביטוח בהתאם לפוליסה, הסתבר כי הפוליסה בוטלה קודם לגניבה, ולכן לא פוצתה התובעת.
התובעת תבעה את סוכני הביטוח בטענה כי התרשלו כלפיה בכך שלא הודיעו על התראות הביטול לגבי הפוליסה, ועל כן עליהם לפצותה בגין נזקי הגניבה.
התובעת הודתה בבית המשפט כי על אף ההתראות אשר נשלחו אליה ע"י סוכני הביטוח בדבר קבלת פרטי אמצעי התשלום לחידוש הפוליסה, היא לא דאגה להסדיר את תשלום הפרמיה, טרם ביטול הפוליסה. סעיף 15(א) לחוק חוזה ביטוח, תשמ"א-1981 יוצר הסדר קוגנטי בעניין ביטול הפוליסה בשל אי תשלום הפרמיה. התובעת קיבלה את מכתב ההתראה הראשון, את מכתב ההתראה השני ואת מכתב התראת הביטול בדואר רשום לכתובתה. בית המשפט קבע כי בנסיבות אלה, ומכח סעיף 75 ג' (2) לפקודת הראיות – קמה לטובת חברת הביטוח הנתבעת חזקה כי הודעת הדואר הרשום הגיע אל התובעת במועד שבו היה המכתב הרגיל אמור להגיע. הנטל להפריך חזקה זו היה מוטל על שכם התובעת והיא לא הרימה אותו.
בית המשפט קבע כי חוק חוזה ביטוח הוא חוק צרכני שנועד להגן על החלש, אולם כאשר חברת הביטוח שלחה את ההתראות במועד וכנדרש, והמבוטח בכל זאת לא הסדיר את תשלום הפרמיה בתקופות הארכה שניתנו לו- קמה זכותה של חברת הביטוח לבטל את הפוליסה. בית המשפט קבע כי המבוטח אמנם הוא הצד החלש בחוזה הביטוח, אך אין בכך כדי לפטור אותו מהתחייבויותיו על פי אותו חוזה, ובהן לשלם את הפרמיה. התובעת לא הסדירה את התשלום במשך כמחצית השנה לאחר עריכת הפוליסה, והתעלמה לחלוטין מפניות והתראות שקיבלה מסוכני הביטוח וחברת הביטוח. בנסיבות אלה, בוטלה הפוליסה כדין, לפני אירוע הביטוח הנטען, ויש לדחות את התביעה לתגמולי ביטוח.
ד"ר דוד סער, עו"ד
