תביעת נכות מוגשת על ידי אנשים חולים אשר סובלים מבעיות רפואיות ואשר אינם מסוגלים לעבוד או יכולים לעבוד באופן חלקי בלבד. רבים אינם יודעים מה זכויותיהם ובאלו קריטריונים עליהם לעמוד, בעיקר כשהמדובר בגובה ההכנסה המותרת להם להשתכר, מבלי שהדבר יפגע בזכאותם לקצבה.
משרדנו בעל ניסיון עשיר בייצוג וטיפול משפטי מקצועי ומקיף בנושא הביטוח הלאומי בכלל ותביעות נכות בפרט. עורכי הדין במשרדנו מטפלים בתביעות מול הביטוח החל מהשלב הראשון של מילוי הטפסים ושליחתם על ידנו למוסד לביטוח לאומי ועד לשלב האחרון, לרבות ייצוג בוועדות רפואיות של המוסד לביטוח לאומי.
א. החוק מגדיר "נכה" כמבוטח תושב ישראל מגיל 18 ועד גיל הפרישה, למעט עקרת בית, שכתוצאה מליקוי גופני, שכלי או נפשי הנובע ממחלה, מתאונה או ממום מלידה:
• אין לו כושר להשתכר ואינו משתכר סכום השווה ל-25% מהשכר הממוצע (1,884 ₪ באפריל 2007)
או
• שכושרו להשתכר והשתכרותו בפועל צומצמו עקב הליקוי, בהדרגה או בבת-אחת, ב-50% או יותר.
ב. ל"נכה" יחשב גם "עובד קטין"- תושב ישראל שמלאו לו 16 שנים אך לא 18 שנים, והוא זכאי לשכר שבעדו חייב מעבידו בתשלום דמי ביטוח, ובלבד שמתקיימים בו התנאים שהיו מזכים אותו לקבלת דמי אבטלה, דהיינו, שהקטין משתתף בפרנסת הוריו או שהוא ללא הורים ואין בידי לשכת התעסוקה לספק לו עבודה.
ג. ל"נכה" תיחשב גם עקרת בית שהנה אישה נשואה, למעט עגונה, תושבת ישראל בת 18 עד גיל הפרישה, שבן זוגה מבוטח בזקנה ושאירים, שאינה עובדת ואינה עובדת עצמאית, ועקב ליקוי אין לה הכושר לתפקד במשק בית רגיל או שכושרה לתפקד במשק בית הצטמצם עקב הליקוי ב-50% או יותר.
עקרת הבית תיחשב ל"נכה" גם במקרים אלו:
1. אם היתה עובדת שכירה או עצמאית 12 חודשים רצופים או 24 חודשים לא רצופים ב-48 החודשים שקדמו להגשת התביעה לקצבת נכות, או שקדמו להפסקת העבודה, למי שהפסיקה לעבוד לאחר הגשת התביעה.
2. אם היא חיה בנפרד מבן זוגה מבן זוגה ולא גרה עמו תקופה של 24 חודשים לפחות לפני הגשת התביעה לקצבת נכות או לאחריה.
3. מי שהיתה זכאית סמוך לפני לקצבת נכות, ובשל נישואיה בלבד, לא היתה זכאית עוד לקצבה כאמור (חל רק על מי שנישאה מתאריך 01/03/05 ואילך).
1. נכות רפואית- רופא מוסמך מטעם המוסד לביטוח לאומי קבע למבוטח נכות רפואית בשיעור 60% לפחות, או בשיעור 40% לפחות במקרים בהם למבוטח כמה ליקויים ועל ליקוי מסוים נקבעה לו נכות רפואית בשיעור 25% לפחות (לעקרת בית נכה- רופא מטעם ביטוח לאומי קבע לה נכות רפואית בשיעור 50% לפחות).
2. נכות תפקודית (דרגת אי-כושר)- פקיד התביעות של המוסד לביטוח לאומי קבע שהנכה או עקרת בית נכה איבדו 50% לפחות מכושרם להשתכר או לתפקד במשק הבית.
פקיד התביעות יחליט אם המבוטח "נכה" ויקבע את דרגת אי-הכושר לאחר היוועצות עם רופא מוסמך ועם פקיד שיקום של המוסד לביטוח לאומי.
כל זמן שהמצב הרפואי או התפקודי של הנכה או של עקרת הבית הנכה אינם יציבים, או כל זמן שלא הסתיים הטיפול בשיקומו המקצועי של הנכה, רשאי פקיד התביעות לקבוע דרגת אי-כושר זמנית, ולכל היותר לשנתיים, כאשר בתום פרק זמן זה תיבדק דרגת אי הכושר פעם נוספת.
חשוב לדעת! אובדן כושר פחות מ-50% אינו מזכה בקצבה.
א. נכה או עקרת בית נכה שנקבעה להם דרגת אי-כושר בשיעור 75% או יותר, זכאים לקצבת נכות חודשית מלאה. שיעור קצבת יחיד מלאה הינה 1,991 ₪ בינואר 2008.
לנכים בעלי דרגת אי-כושר בשיעור 75% או יותר שאינם שוהים במוסד, ואחוז נכותם הרפואית הנו 50% לפחות, משולמת תוספת לקצבה החודשית בסכום של 214-316 ₪, בהתאם לאחוז הנכות הרפואית שנקבעה להם.
ב. נכה או עקרת בית נכה שנקבעה להם דרגת אי-כושר בשיעור שבין 60%-74% זכאים לקצבת נכות חודשית חלקית לפי דרגת אי הכושר. לדוגמה: נכה שנקבעה לו דרגת אי כושר להשתכר בשיעור 65%, תחושב קצבתו 65% מקצבת יחיד מלאה, דהיינו 1,294 ש" נכון לינואר 2008.
ג. נכה שיש בו "תלויים" זכאי לתוספת בעדם.
"תלויים" הם בן/בת זוג תושבי ישראל, שהכנסתם אינה עולה על 57% מהשכר הממוצע, וכן ילד תושב ישראל מתחת לגיל 18 שנים (או ילד שלא מלאו לו 20 שנים אם לומד הוא במוסד חינוך על יסודי, או אם הילד שוחר במסגרת קדם צבאית, או ילד שלא מלאו לו 22 שנים אם הילד חייל בשירות סדיר, ולא עברו 36 חודשים מיום גיוסו, או אם הילדה משרתת בשירות לאומי מוכר לעניין זה, או אם הילד לומד במסלול עתודה, או משרת בהתנדבות למטרה ציבורית או לאומית ושירותו הצבאי נדחה).
תוספת בעד ילד משולמת בעד שני הילדים הראשונים.
שיעור התוספת בעד בן זוג הנו 50% מהקצבה הבסיסית המשולמת לנכה, שאינה כוללת את הקצבה הנוספת ואת התוספת עבור התלויים.
יש לשים לב כי עקרת בית נכה זכאית לתוספת בעד שני ילדיה הראשונים, אבל אין היא זכאית לתוספת בעד בן זוגה.
שיעור התוספת בעד כל אחד משני הילדים הראשונים הנו 40% מהקצבה המשולמת לנכה או לעקרת הבית הנכה.
נכה או עקרת בית נכה המקבלים תוספת בעד התלויים בהם, ויש להם הכנסות, ינוכו מקצבתם הסכומים הבאים:
1. כל סכום ההכנסה שלא מעבודה.
2. מסכום ההכנסה מעבודה העולה על 40% מהשכר הממוצע (3,015 ₪ בינואר 2007)- ינוכו 60%.
ההפחתה בגין ההכנסות תיעשה רק מסכום הקצבה שעולה על סכום קצבה מלאה ליחיד
(1,937 ₪), ולמי שמשולמת תוספת לקצבה, תיעשה ההפחתה רק מסכום הקצבה שעולה על סכום קצבה מלאה ליחיד + סכום התוספת לקצבה.
• מקבל קצבת נכות שאין לו הכנסה אחרת פטור מתשלום דמי ביטוח בעד הזמן שמגיעה לו קצבה.
• מקבל קצבת נכות שנקבעה לו דרגת אי-כושר להשתכר בשיעור של 75% לפחות לצמיתות או לתקופה זמנית של שנה לפחות, פטור מתשלום דמי ביטוח בעד הזמן שמגיעה לו הקצבה, גם אם יש לו הכנסה אחרת. אם מדובר בעובד עצמאי, ישלם הוא דמי ביטוח נפגעי עבודה, ואם מדובר בעובד שכיר, ישלם בעדו המעסיק דמי ביטוח נפגעי עבודה ודמי ביטוח זכויות עובדים בפשיטת רגל ופירוק תאגיד.
כיצד עליך לפעול כדי לקבל קצבת נכות חודשית?
1. כצעד ראשון, יש למלא טופס תביעת נכות והצהרה למחלקת הביטוח והגבייה, ולשלוח אותו מוקדם ככל שניתן לסניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב למקום המגורים.
2. אל טופס תביעת הנכות יש לצרף את המסמכים הבאים:
א. טופס לרופא המשפחה בקופת חולים (טופס מס' 4 המצורף לטופס התביעה) אשר עליו למלאו בנוגע למצבו הרפואי של התובע.
ב. תעודות רפואיות, סיכומי מחלה מבתי חולים וכן תוצאות בדיקות, צילומי רנטגן ו-C.T. שנערכו ב-15 החודשים האחרונים.
חשוב לדעת! ללא אישורים רפואיים לא ניתן לקבוע זכאות לקצבת נכות!
ג. הצהרה על עבודה והכנסות (טופס מס' 2 המצורף לטופס התביעה).
ד. אם תקופה כלשהי ב-5 השנים האחרונות היה התובע עובד עצמאי או שלא עבד, עליו למלא טופס הצהרה והודעה למחלקת הביטוח והגביה (טופס מס' 3 המצורף לטופס התביעה).
ה. במידה והתובע הנו עובד שכיר אשר עבד תקופה כלשהי ב-15 החודשים האחרונים, עליו לבקש ממעבידו למלא טופס אישור על העסקת עובד שכיר ושכר עבודה ולצרפו לתביעה (טופס מס' 5 המצורף לטופס התביעה). במידה ובלתי אפשרי לפנות למעביד, על התובע לצרף תלושי שכר עבור 18 חודשים לפני המחלה/הפגיעה ועד היום וכן מכתב פיטורין.
ו. אישורים על דמי מחלה/אי כושר/נכות ששולמו לתובע ב-15 החודשים האחרונים על ידי המעביד, קרן ביטוח, קופת גמל או חברת ביטוח.
ז. על התובע לצרף המחאה ריקה של חשבון הבנק המתנהל על שמו כשעל גבי ההמחאה יש לרשום "מבוטל". לחילופין, ניתן לצרף צילום של המחאה מבוטלת וצילום של כרטיס אשראי. אפשרות נוספת היא להמציא מהבנק, מכספומט, מהאינטרנט או מעמדת שירות אישור על היות התובע בעל חשבון בנק.
3. לאחר הגשת תביעת נכות, יוזמן התובע לוועדה רפואית. המדובר בוועדה המורכבת מרופא אחד או שני רופאים המומחים בפגיעות מסוג פגיעתו של התובע, והם אינם עובדי המוסד לביטוח לאומי. בוועדה יושב גם מזכיר/ה- עובד הביטוח הלאומי, שתפקידו לרשום את דברי התובע ואת פרוטוקול הוועדה ודואג על שמירת זכויותיו של התובע.
4. על התובע להתייצב לפני הוועדה הרפואית במועד ובמקום הרשומים בהזמנה, להציג בפני הוועדה את תעודת הזהות שלו ואת כל המסמכים הרפואיים שבידו, כולל בדיקות וצילומים עדכניים.
5. במידה והתובע התלונן על מספר מחלות או ליקויים רפואיים, ייתכן וייבדק על ידי מספר רופאים מומחים, ואם בעקבות הבדיקה יתברר שיש צורך בבדיקה נוספת על ידי רופא מומחה בתחום אחר, יוזמן התובע לוועדה נוספת. את חוות הדעת של הרופאים המומחים שבדקו את התובע מעבירים לרופא מוסמך הקובע את אחוז הנכות הרפואית שלו מכל המחלות יחד, כאשר אחוזי הנכות נקבעים לפי רשימת המבחנים הרפואיים לדרגות הנכות שבתקנות הביטוח הלאומי, כאשר ברשימה מופיע אחוז נכות לצד כל ליקוי רפואי.
6. פקיד התביעות של המוסד לביטוח לאומי יחליט אם המבוטח "נכה" או "עקרת בית נכה" ויקבע את דרגת אי הכושר לאחר היוועצות עם רופא מוסמך ועם פקיד שיקום של המוסד לביטוח לאומי. דרגות אי-הכושר האפשריות הן: 60%, 65%, 74%, 75% ו-100%.
תביעת נכות - טיפים לטקטיקה הרצויה בהופעה בפני ועדה רפואית:
• אין להרבות בדיבורים אלא אם כן נשאלתם על ידי הועדה
• יש להצטייד מראש במסמכים חשובים ובתרופות אותן הנכם נוטלים.
• יש לבוא מראש עם צילומים ובדיקות הדמיה מעודכנים.
• הואיל וחברי הועדה מתאימים עניינים שברפואה לתקנות משפטיות, חובה ויש להתאמץ ולהשתדל כמעט בכל מחיר לדאוג לעורך דין מלווה המומחה בתחום הביטוח הלאומי.
במקרים רבים הוכח כי על ידי מסרים בודדים והצגת העובדות אל מול התקנות בצורה נכונה מצד עורך הדין, די בכך כדי להקנות את מרב אחוזי הנכות לנפגע. יש לזכור שלא מדובר במדע מדויק, ולכן לעורך הדין הבקיא והמנוסה בתקנות הביטוח הלאומי ובעניינים שברפואה, יש משקל מכריע בהשגת הזכויות.
תביעת נכות יש להגיש תוך 12 חודשים מיום שנוצרה עילת התביעה. יש לשים לב כי הגשת התביעה באיחור עלולה לפגוע בזכות לקצבה.
קצבת נכות תשולם בתום 90 יום מן התאריך שנוצר אי-הכושר להשתכר או לתפקד במשק הבית, ואם משולמים דמי מחלה בתקופה זה, תשלום הקצבה מתום 90 ימים מתשלום דמי המחלה. מועד תחילת אי הכושר המוקדם ביותר האפשרי הוא 15 חודשים לפני הגשת התביעה לנכה, ו-12 חודשים לעקרת בית.
לתשומת לבכם! קצבת נכות ניתן לשלם רטרואקטיבית 12 חודשים לפני הגשת התביעה.
תובע שנקבע לו פחות מ-80% נכות רפואית, או שנקבעה לו דרגת אי כושר הנמוכה מ-75%, רשאי לערער על אחוז הנכות הרפואית לפני ועדה רפואית לעררים. את הערעור יש למסור לסניף המוסד לביטוח לאומי שבמקום המגורים, בכתב ובצירוף נימוקים, תוך 30 יום מתאריך קבלת ההודעה הכתובה של המוסד לביטוח לאומי בדבר אחוז הנכות הרפואית.
החלטת הועדה הרפואית לעררים הנה סופית, ואין לערער עליה אלא בשאלות חוק בלבד לפני בית הדין האזורי לעבודה, תוך 30 יום מתאריך קבלת ההודעה הכתובה של החלטת הועדה הרפואית לעררים.
תובע שנקבעה לו דרגת אי-כושר נמוכה מ-50%, וכן תובע שנקבעה לו דרגת אי-כושר חלקית או זמנית, רשאי לערער על דרגת אי-הכושר לפני ועדה לעררים, בכתב ובצירוף נימוקים, תוך 30 יום מתאריך קבלת ההודעה הכתובה של המוסד לביטוח לאומי בדבר דרגת אי-הכושר.
החלטת הועדה לעררים הנה סופית, ואין לערער עליה אלא בשאלות חוק בלבד לפני בית הדין האזורי לעבודה, תוך 30 יום מתאריך קבלת ההודעה הכתובה של החלטת הועדה הרפואית לעררים.
על החלטות אחרות של פקיד התביעות שאינן בנוגע לדרגת אי-כושר, כגון על החלטות בדבר תקופות העבודה של המבוטח, גילו, הכנסותיו מעבודה או שלא מעבודה, שיעור צמצום הכנסותיו מעבודה לפי השכלתו- אפשר לערער לפני בית הדין האזורי לעבודה, תוך 6 חודשים מתאריך קבלת ההודעה הכתובה של פקיד התביעות בדבר החלטתו.
אם המוסד לביטוח לאומי דחה את התביעה לקצבת נכות, התובע רשאי לפנות לבית הדין האזורי לעבודה ולהגיש תביעה נגד ההחלטה, תוך 6 חודשים מהיום שבו נמסרה החלטת המוסד.
רצוי מאוד להיעזר בעורך דין מנוסה המומחה בנושא הביטוח הלאומי לצורך הטיפול בתביעה לקצבת נכות והגשת הערעור לבית הדין האזורי לעבודה במידה ומעוניינים לעשות כן.
במקרים מסוימים שיפורטו להלן, רשאי התובע לבקש בדיקה מחדש של המוסד לביטוח לאומי:
א. תובע שתביעתו לקצבת נכות נדחתה, וכן תובע שנקבעה לו דרגת אי-כושר חלקית, רשאים לבקש בדיקה מחדש, וזאת אם עברו 6 חודשים מהקביעה האחרונה של המוסד לביטוח לאומי.
ב. תובע שחל שינוי משמעותי במצבו הרפואי או התעסוקתי, שיש בו כדי להשפיע על דרגת אי-הכושר, רשאי להגיש בקשה לבדיקה מחדש, גם אם לא חלפו 6 חודשים מהקביעה האחרונה של המוסד לביטוח לאומי. לבקשה יש לצרף תעודות רפואיות ואישורים על הכנסות מעבודה.
ג. תובע שתביעתו נדחתה מסיבה אחרת, כגון אי ירידה בהכנסות, רשאי להגיש תביעת נכות חוזרת באופן מיידי, ללא תקופת המתנה.
ד. תובע שנקבעה לו דרגת אי-כושר בשיעור של 75% לפחות, רשאי לבקש בדיקה מחדש של אחוז הנכות הרפואית בלבד, אם הוא עומד בתנאים הבאים:
• חלפו 12 חודשים מהקביעה האחרונה של אחוז הנכות הרפואית.
• רופא מוסמך מטעם המוסד לביטוח לאומי קבע כי חלה החמרה במצבו הרפואי.
• התובע אינו מאושפז במוסד.
גם המוסד לביטוח לאומי רשאי להחליט לבדוק מחדש את דרגת אי-הכושר של הכנה או עקרת הבית הנכה אם מתקיים אחד מהתנאים הבאים:
1. עברו 6 חודשים מהקביעה האחרונה של דרגת אי-הכושר.
2. נוצרו או התגלו עובדות חדשות, שלדעת המוסד לביטוח לאומי הן משפיעות על דרגת אי-הכושר שנקבעה לתובע.
יצוין, כי נכה המקבל קצבת נכות רשאי לעבוד ועדיין יכול הוא להמשיך ולקבל את קצבתו במידה והמוסד לביטוח לאומי סבור כי עקב מצבו הרפואי, אין הנכה יכול להשתכר יותר ממה שמשתכר בפועל , וכן עומד הוא באחת מהאפשרויות הבאות:
א. הכנסתו החודשית מעבודה ברוטו מגיעה מקסימום עד ל-25% מהשכר הממוצע במשק
(1,916 ש"ח החל מיום 01.01.2008).
ב. הכנסתו החודשית מעבודה צומצמה לפחות במחצית מכהנסתו טרם קביעת דרגת הנכות.
ג. במידה והנכה לא עבד לפני קביעת דרגת הנכות או שהכנסתו הייתה נמוכה, הכנסתו המותרת לצורך המשך קבלת קצבת נכות תקבע לפי רמת השכלתו (אקדמאי- עד 55% מהשכר הממוצע במשק ; בוגר תיכון- עד 45% מהשכר הממוצע במשק ; בעל השכלה נמוכה מאלה- עד 37.5% מהשכר הממוצע).
לתשומת לב! מעת לעת עורך המוסד לביטוח לאומי ביוזמתו את יכולת הנכה לעבוד ואת זכאותו לקבלת קצבת נכות.
נפטר אשר מקבל קצבת נכות, ישולם מענק חד-פעמי למי שהיה בן זוגו במותו. אם לא היה בן זוג, ישולם המענק לילדו של מקבל הקצבה, ובלבד שמתמלאים בילד התנאים האמורים בהגדרת ילד.
סכום המענק נכון לינואר 2007 הנו 6,950 ₪.
המוסד לביטוח לאומי משלם מענק לימודים למשפחות חד-הוריות שלפי הנתונים שבידי המוסד ראש המשפחה אלמן/ה, גרוש/ה, נפרד/ת בתנאים מסוימים או רווק/ה, ואשר מקבלים קצבת ילדים. למענק לימודים זכאיות גם משפחות עם 4 ילדים ויותר, בתנאי שאחד ההורים זכאי במוסד לביטוח לאומי לאחת מהגמלאות הבאות: נכות כללית, מזונות, הבטחת הכנסה או זקנה ושאירים.
המענק משולם פעם בשנה בחודש אוגוסט בעד כל ילד בן 6-11 שנים בשיעור 18% מהסכום הבסיסי (1,236 ₪ באוגוסט 2006), ובעד כל ילד בן 11-14 שנים בשיעור של 10% מהסכום הבסיסי (686 ₪ באוגוסט 2006).
מי שאינו זכאי לקצבת נכות, והוא אינו מסוגל להבטיח לעצמו הכנסה מעבודה, או שהכנסתו נמוכה מההכנסה המינימאלית הנדרשת למחיה, יפנה אל סניף המוסד לביטוח לאומי שבאזור מגוריו לברר את זכותו לגמלת הבטחת הכנסה או להשלמת הכנסה.
לשם קבלת תו חניה לרכב נכה, על הנכה לפנות ללשכת הבריאות המחוזית באזור מגוריו. את תו החניה יוכל לקבל גם מי שנקבעה לו נכות רפואית בשיעור 60% לפחות ורופא של לשכת הבריאות אישר כי תנועתו בדרכים ללא רכב עלולה לערער את מצב בריאותו. אם הנכה טרם הגיע לגיל הפרישה, עליו לפנות עם אישור על אחוזי הנכות, רישיון נהיגה בר תוקף ורישיון רכב הרשום על שמו ללשכת הבריאות המחוזית שבאזור מגוריו. אם הגיע הנכה לגיל פרישה, עליו לפנות למשרד הרישוי המחוזי שבאזור מגוריו.
28.7.11
ביום 1.8.2009 תוקן חוק הביטוח הלאומי, כדי לשפר את התנאים של מקבלי קצבת נכות שיוצאים לעבוד. מעתה ניתן יהיה לקבל קצבת נכות מביטוח לאומי ולהמשיך לעבוד!
בכל הקשור להתנהלות של מי שנפגע בעבודתו וזקוק לתגמולים מהביטוח הלאומי, אנו מכירים לא מעט דרישות וחובות המוטלות על הטוען להכרה בזכויותיו או בהיותו נכה. המבקש שיכירו בו כנפגע עבודה, זקוק להוכיח את הנסיבות בהן נפגע ולגבות את מצבו הרפואי במסמכים רבים, חוות דעת ובדיקות.
יחד עם זאת, גם למוסד לביטוח לאומי יש חובות וסטנדרטים על פיהם עליו להתנהל. לכן, חשוב מאד כי הפונים לביטוח לאומי יכירו לא רק את חובותיהם, אלא גם את זכויותיהם.
מדובר בבני זוג נשואים והבעל קיבל נכס בירושה. בגין הנכס יש לבעל הכנסות בגובה של 156,000 ₪ בשנה, מהשכרת אותו הנכס כעסק.
הסטטוס של בני הזוג הוא כזה: הבעל הינו שכיר המשלם ביטוח לאומי. האישה הינה עובדת כעצמאית אך הכנסותיה נמוכות ביותר והיא אף מקבלת קצבת נכות של 50% ועתידה לקבל קצבת נכות של 100%.
בנכות כללית ובעמידה בפני ועדות פטור ממס הכנסה (תקנה 9 (5) ), ישנה חשיבות רבה לאחוזי הנכות הנקבעים. בנכות כללית אמור הדבר לקבוע אם יעבור המבוטח את סף אחוזי הנכות הנדרשים עפ"י החוק, ובפטור ממס הכנסה אמור הדבר לקבוע את זכאותו של המבקש פטור.
משרדנו בעל ניסיון עשיר בייצוג וטיפול משפטי מקצועי ומקיף בנושא הביטוח הלאומי בכלל ותביעות נכות בפרט. עורכי הדין במשרדנו מטפלים בתביעות מול הביטוח החל מהשלב הראשון של מילוי הטפסים ושליחתם על ידנו למוסד לביטוח לאומי ועד לשלב האחרון, לרבות ייצוג בוועדות רפואיות של המוסד לביטוח לאומי.
מחלת הסוכרת מאופיינת בדרגות שונות של חומרה ובמקביל בסוגים שונים של טיפולים. כידוע, מחלת הסוכרת יכולה לפגוע באיברים שונים (אברי מטרה) כגון: עיניים (רטינופתיה סוכרתית) עצבים פריפריים (נוירופתיה), בכליות (פרוטאונוריה קבועה או נפרופתיה סוכרתית) ומחלת כלי דם (היקפים וכליליים), אלו הן פגיעות אשר יכולות להיות תוצאות של מחלת הסוכרת.
פגיעות אלו יש להוכיח כי נגרמו עקב מחלת הסוכרת. לסוכרת טיפולים שונים. שני סוגי הטיפולים המוכרים ביותר הם: סוכרת סוג 2, מטופלת בדרך כלל בכדורים ו/או בדיאטה ואילו סוכרת סוג 1, שנהוג לכנותה במקרים רבים גם כ"סוכרת נעורים" מטופלת באינסולין. הטיפול התרופתי בשני המקרים גם הוא משתנה בהתאם לדרגת החומרה ובתגובות הפיזיולוגיות של כל אחד ואחד.
עד כאן הקדמה כללית בעניין הסוכרת.
הביטוח הלאומי הכיר במחלת הסוכרת לעניין קביעת דרגת נכות ובתקנות ביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה ), בסעיף 4 לתקנות, ישנו סולם אחוזי נכות אשר מתחיל מ- 0 אחוז ועד ל- 100 אחוז. יש לציין כי קביעת דרגת הנכות בסוכרת עם סיבוכים, קלה יותר ובדרך כלל הויכוחים עם רופאי הוועדות הרפואיות יצטמצמו למינימום, שכן השאלה אם קיימת פגיעה באיבר מטרה או לא כתוצאה מהמחלה, היא בדרך כלל קלה לקביעה והדבר נעשה באופן רוטיני על ידי הרופא המטפל או רופא מומחה לעיניים, כליות וכיוצ"ב שטיפל במבוטח.
לעניין זכאות קבלת קיצבה לפי פרק ט' לחוק הביטוח הלאומי – נכות כללית, יש צורך בקיום שני תנאים מצטברים:
התנאי האחד הוא: אחוזי נכות של 60% ומעלה או 40% כאשר סעיף אחד מסעיפי הליקוי הוא 25% לפחות.
התנאי השני הוא: ירידה של 50% לפחות בכושר העבודה וההשתכרות. לפי זה, ניתן לראות שחולה סוכרת עם פגיעה באברי מטרה זכאי לאחוזי נכות רפואית של 65% עד 100%. במידה וחולה כזה אינו מתפקד, על ידי כך שנפגעה הכנסתו באופן דרסטי ו/או חדל לעבוד לחלוטין או אז זכאי הוא לגימלת נכות כללית בהתאם.
לסיכום: רבים הם חולי הסוכרת בקרב הציבור, אך גם רבים הם שלא מודעים לזכויותיהם. בשולי הדברים אמליץ לכל חולה סוכרת העונה על התנאים הבסיסיים הנ"ל, לפנות לעורך דין המתמחה בחוק הביטוח הלאומי ולקבל ייעוץ והכוונה מתאימים.
ד"ר דוד סער, עו"ד
חוק הביטוח הלאומי מבטיח קיצבת נכות לכל אדם תושב ישראל המבוטח בביטוח לאומי והעונה על תנאי הזכאות, כגון: נכות רפואית בשיעור של 60%, ובמקרים של פגימה המזכה בנכות בשיעור 25% לפחות אז גם מ- 40% ומעלה קיימת זכאות לקיצבה. במקרה של עקרת בית נדרשת נכות רפואית בשיעור 50% ומעלה.
נכות כללית משולמת לאנשים חולים אשר סובלים מבעיות רפואיות ואשר אינם מסוגלים לעבוד או רק יכולים לעבוד באופן חלקי בלבד. רבים אינם יודעים מה זכויותיהם ובאלו קריטריונים עליהם לעמוד, בעיקר כשהמדובר בגובה ההכנסה המותרת להם להשתכר, מבלי שהדבר יפגע בזכאותם לקיצבה.
אין ספק כי לא ניתן להתקיים מהקיצבה בלבד, שכן מדובר בקיצבאות שאינם גבוהות כלל ועיקר. על מנת לסבר את האוזן, קיצבת יחיד מלאה הינה כ- 1,936 ₪ בלבד. במקרים בהם אחוז הנכות הרפואית הינו מעל 60% ישנם תוספות של עד כ-300 ₪, שעדיין אין בו כדי להציל את המצב. לאור זאת, ישנם רבים אשר יוצאים לעבוד ומשתכרים בנוסף לקצבה המשולמת להם. דא עקא, שהשתכרות ברמה סבירה יכולה לשלול את הקיצבה לחלוטין.
אם כך נשאלת השאלה כמה מותר להשתכר למקבל קיצבה?
ובכן, הכללים הם כאלה: מי שהכנסתו הינה עד כ- 1,770 ₪ לחודש לא תיפגע קיצבתו. כמו כן, מי שצומצמה הכנסתו מעבודה בכדי מחצית או פחות מהכנסתו שהיתה לפני הנכות, יוכל ליהנות בדרך כלל מקיצבה חלקית בשיעורים של 60% עד 74% מהקיצבה. יש לציין כי צמצום העבודה נעשה על ידי השוואה של המצב הנוכחי אל מול ששת החודשים הגבוהים ביותר מתוך שמונה עשר החודשים האחרונים שקדמו לקבלת הקיצבה, כשהמדובר הוא בשכיר. ואילו בעצמאי, הבדיקה תהיה ביחס לשנה הגבוהה ביותר מתוך שלוש השנים האחרונות טרם קבלת הקיצבה.
לאלה אשר לא עבדו לפני קבלת הנכות או שהכנסתם היתה נמוכה, נקבעו קריטריונים הלוקחים בחשבון גם את השכלתם, כך שמותר לאלה להשתכר בין כ- 3,200 ₪ לבין כ- 3,950 ₪ לחודש, תלוי ברמת ההשכלה – תיכונית או אקדמית. לחסרי כל השכלה יתאפשר להשתכר כ- 2,700 ₪ לחודש. בכל מקרה יש להמציא תעודות להוכחת השכלה.
ל ס י כ ו ם: המחשבה כאילו אסור לעבוד ולהשתכר במקרה של קבלת קיצבת נכות כללית, הינה מוטעית, אם כי מוגבלת היא בתקרות. בכל מקרה רצוי להיוועץ בעורך-דין המומחה לתחום, שאם לא כן קיימת סכנה שהקצבה תבוטל ואף מקבלה יידרש להחזרים.
ד"ר דוד סער, עו"ד
בנכות כללית ניתן לקבל אחוזי נכות רפואית בגין כל מצב רפואי שיש לתובע וזאת בניגוד לנכות מעבודה בה מוכרת נכות אשר נגרמה בעבודה (או בדרך לעבודה או מהעבודה) ועקב העבודה.
יחד עם זאת, הפיצוי בנכות כללית במקרים רבים יהיה נמוך בהרבה מזה הקבוע בנכות מעבודה. בנכות מעבודה הפיצוי המכסימאלי הינו 75% מהשכר ברבע השנה שקדם לתאונה. מאידך, בנכות כללית נכה או עקרת בית נכה שנקבעה להם דרגת אי–כושר (להשתכר או לתפקד במשק בית) בשיעור של 75% או יותר, שזו הדרגה המכסימאלית, זכאים לקצבת נכות חודשית מלאה. שיעור הקצבה המלאה ליחיד - 2,081 ₪. לנכים בעלי דרגת אי–כושר בשיעור של 75% או יותר שאינם שוהים במוסד, ואחוז נכותם הרפואית 50% לפחות, משולמת קצבה חודשית נוספת (ק.ח.ן) בסכום של331 ש"ח, בהתאם לאחוז הנכות הרפואית שנקבעה להם. נכה או עקרת בית נכה שנקבעה להם דרגת אי–כושר בשיעור שבין 60% ל–74% זכאים לקצבת נכות חודשית חלקית לפי דרגת אי–הכושר. נכה שיש בו תלויים זכאי לתוספת בעדם.
מבוטח בפרק זה נחשב תושב ישראל שמלאו לו 18 שנים וטרם הגיע לגיל הפרישה (יצוין כי קיימת גם נכות לילדים וגם נכות לאדם מגיל 16-18 בתנאים מסוימים).
בכדי להיות מוכר כנכה לפי פרק זה ולקבל קצבה יש לעמוד בתנאים הבאים- 2 תנאים מצטברים:
1. נכות רפואית – רופא מטעם הביטוח הלאומי קבע למבוטח נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות; או בשיעור של 40% לפחות במקרים שלאחד הליקויים נקבעה נכות רפואית בשיעור של 25% לפחות.
לעקרת בית נכה – רופא מטעם הביטוח הלאומי קבע לה נכות רפואית בשיעור של 50% לפחות.
2. דרגת אי-כושר– פקיד התביעות של הביטוח הלאומי קבע שהמבוטח/ת איבדו 50% לפחות מכושרם להשתכר או לתפקד במשק בית.
הגוף שמחליט על אחוזי הנכות הרפואית הינה ועדה רפואית המורכבת מרופא מומחה באותה פגימה עליה מוגשת התביעה ולעיתים ייבדק התובע על ידי מספר מומחים כאשר יש מספר פגימות שונות. כמו כן בוועדה יש מזכירה אשר רושמת פרוטוקול.
אחוזי הנכות התפקודית/אי הכושר נקבעים על ידי פקיד התביעות אשר לוקח בחשבון את השפעת הליקויים על היכולת לחזור לעבוד, על היכולת לבצע עבודה אחרת או לרכוש מקצוע אחר התואם את מוגבלותו וכושרו, וזאת לאחר שרופא מוסמך ופקיד שיקום שהמוסד הסמיכו הביעו דעתם בכתב על העניין.
הזכאות לקצבה תתחיל 90 יום מהיום שהתובע נמצא באובדן כושר, יחד עם זאת לא ניתן לקבל פיצוי לעבר לגבי תקופה העולה על 15 חודשים לפני הגשת התביעה ולכן יש להגיש את התביעה סמוך ליום תחילת אובדן הכושר.
ברם, כל עוד מקבל התובע דמי מחלה אין הוא זכאי לקבל קצבת נכות.
מבוטח אף זכאי בהתמלא תנאים מסוימים לשיקום מקצועי וזאת כאשר הנכות הרפואית גבוהה מ- 20%, אין הוא מסוגל לעבוד בעבודתו הקודמת או עבודה מתאימה אחרת, הוא זקוק להכשרה מקצועית, והוא ניתן לשיקום מקצועי.
תביעה שנדחתה- למבוטח זכות להגיש ערעור לחלופין ניתן להגיש כל חצי שנה תביעה חוזרת.
במקרה והתביעה התקבלה, ניתן גם כן להגיש ערר להעלאת אחוזי הנכות או אי הכושר או שניתן להגיש בקשה לבדיקה מחדש לאחר חצי שנה או קודם לכן, אם היה שינוי במצב רפואי ויש על כך מסמכים וזאת רק מקום שתביעתו התקבלה והוא מבקש להגדיל את סכום הקצבה על ידי שינוי אחוזי אי הכושר והנכות הרפואית. בבדיקה מחדש אין צורך בהגשת כל המסמכים הנדרשים בתביעה חדשה.
יש לזכור כי גם אם התובע מערער על החלטה ניתן להפחית את אחוזי הנכות.
מועדי הערר הינם כולם תוך 30 יום מקבלת ההחלטה. יחד עם זאת, בהתאם למדיניות של המוסד לביטוח לאומי ניתן להגיש ערר עד 90 יום מחלטת ועדה ראשונה.
יצוין, כי הקצבה החודשית משולמת ישירות לחשבון הבנק של התובע בתאריך 28 לחודש.
במקרה ואדם זכאי לקבל קצבת נכות מעבודה וקצבת נכות כללית עליו להחליט ולבחור קצבה אחת כי לא ניתן לקבל את שתיהן.
מי שזכאי לקצבת נכות כללית ולקצבת הבטחת הכנסה מקזזים את סכום קצבת ביטוח הנכות מקצבת הבטחת ההכנסה.
שירותים מיוחדים- נכה אשר נקבעו לו 60% נכות רפואית והוא תלוי בעזרת הזולת לביצוע פעולות יומיות כגון לבישה, אכילה, רחצה וכיוצא באלו זכאי לקצבה מיוחדת. כאשר נכה הנזקק לעזרה ברוב הפעולות וברוב שעות היום יקבל תוספת של 50% מקצבת יחיד מלאה ואילו נכה הנזקק לעזרה בכל הפעולות היומיות 105% ונכה הנזקק לעזרה מוחלטת יקבל עוד 175%.
יצוין, כי לא ניתן לקבל שירותים מיוחדים מקום שהתובע נמצא במוסד.
ד"ר דוד סער, עו"ד
