מהם המבחנים ל"תלות המבוטח" לעניין גמלת סיעוד?

18.2.2011

מאמר זה יעסוק בשאלה מהם המבחנים להגדרת "תלות המבוטח" אשר מופיעה בחוק הביטוח הלאומי בפרק של גמל סיעוד, וכיצד בית הדין בחן זאת במקרה הספציפי?

עניין "תלות המבוטח" לצורך הזכאות בגימלת סיעוד נדון בערעור המוסד לביטוח לאומי על פסק-דינו של בית-הדין האזורי שקיבל את תביעת המבוטחת, גב' קרולה טישלר, לגמלת סיעוד [דיון מט/120-05 (ארצי), המוסד לביטוח לאומי נ' קרולה טישלר].

בית-הדין האזורי עיין בדו"ח אחות בריאות הציבור שביקרה בבית המבוטחת, שמע את עדות בתה, והגיע למסקנה כי "אין מחלוקת גדולה בין שתי הגרסאות".

בית-הדין האזורי הוסיף שלושה "חצאי נקודות" ל"ניקוד" של אחות בריאות הציבור, והגיע למסקנה כי בניגוד לדעת המוסד, (שהיתה מבוססת על הניקוד של אחות בריאות הציבור), זכאית המבוטחת לגמלת סיעוד, בשיעור השווה לקצבת יחיד מלאה.

המוסד לביטוח לאומי, בערעור, טען כי על אף ממצאי בית-הדין האזורי, אין המבוטחת נופלת בגדר הזכאים מכוח החוק לגמלת סיעוד. לחילופין טען כי אין בית-הדין רשאי לתקן את "הניקוד", ואם מצא כי נפל פגם בהחלטת המוסד, עליו להחזיר את התיק לבדיקה מחודשת של פקיד התביעות.

בחוק הביטוח הלאומי נקבע כי "מבוטח שכתוצאה מליקוי נהיה תלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות יום יום, או הזקוק להשגחה - זכאי לגמלת סיעוד בשיעור השווה לקצבת יחיד מלאה".

פעולות יום יום מוגדרות בחוק כך - לבישה, אכילה, שליטה בהפרשות, רחצה, ניידות עצמית בבית.

במקרה זה קבע בית הדין כי אין ספק שהמבוטחת תלויה בעזרת הזולת, אך בכך לא די. על מנת להיות זכאי לגמלה יש צורך בתלות "במידה רבה" בעזרת הזולת לביצוע "רוב פעולות היומיום".

במקרה זה נקבע כי לגבי שתים מפעולות היום יום לא היה ספק במידת התלות. ניידות עצמית בבית - אין כל מוגבלות, וברחצה - נקבע כי קיימת מוגבלות מלאה. אשר ליתר הפעולות - לבישה, אכילה ושליטה בהפרשות - קבע בית-הדין כי המבוטחת זכאית לסיוע, אולם אף לא באחד מהם, על-פי ממצאי בית-הדין האזורי, אין דרגתו של הסיוע מגיעה ל"מידה רבה". גם אם נבחן את כל פעולות היום-יום כמקשה אחת - לא נוכל להגיע למסקנה כי תלותה של המבוטחת בעזרת הזולת לביצוען היא רבה.

בית הדין היה ער לגילה המתקדם (86) של המבוטחת, ולעובדה כי נקבע שהיא מתאימה למסגרת של תשושי נפש, אך פסק כי עליו הוא מחויב לתנאים הנוקשים שקבע המחוקק לזכאות לגמלת סיעוד.

בית הדין קבע עוד כי אם חלה הרעה בתיפקודה של המבוטחת, היא רשאית לבקש בדיקה מחודשת.

הערעור התקבל.

ד"ר דוד סער, עו"ד