כיצד תחושב גמלה לנפגע בעבודה שהינו עצמאי על פי חוק הביטוח הלאומי

מהו הכלל לגבי חישוב הגמלה לעצמאי שנפגע בתאונת עבודה?

הכלל נקבע בסעיף 345(ב)(1) לחוק הביטוח הלאומי חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995 קובע כדלקמן:

345. (ב)(1)"ההכנסה בשנה השוטפת תיקבע על פי השומה הסופית של ההכנסה כאמור לאותה שנה לפני כל פטור, ניכויים וזיכויים לפי פקודת מס הכנסה (להלן - ההכנסה בשומה), בהפחתת סכומים אלה:
(א) סכומי דמי ביטוח ומס מקביל המותרים בניכוי מההכנסה בשומה לפי סעיף 47א לפקודת מס הכנסה;
(ב) סכום שהותר בניכוי לפי סעיף 47(ב)(1) לפקודת מס הכנסה;
ואולם כל עוד לא נערכה שומה סופית כאמור ישולמו מקדמות על חשבון דמי הביטוח בהתאם להוראות שנקבעו בתקנות, ודין המקדמות לענין חוק זה כדין דמי ביטוח; בתקנות כאמור ייקבעו גם התנאים והכללים שלפיהם תקודם הכנסה של שנות כספים קודמות, כפי שנקבעה בתקנות, לצורך תשלום המקדמות בשנה השוטפת
........
(3)השר יקבע -
(א)תנאים וכללים שלפיהם שומה עצמית כמשמעותה בסעיף 145(א) לפקודת מס הכנסה (להלן - שומה עצמית), תיחשב כשומה סופית;
(ב)נסיבות שבהן תיחשב ההכנסה בשנה השוטפת, שלפיה שולמו מקדמות כאמור בפסקאות (1) או (2), כהכנסה לפי שומה סופית".[ההדגשות אינן במקור  ד.ס.]

ככלל, גימלה לנפגע בעבודה מכוח חוק הביטוח הלאומי (להלן: החוק) מחושבת למבוטח על בסיס הכנסתו האמיתית, עובר לתאונה.
החוק מבקש לדאוג לכך, שהכנסת המבוטח עובר לתאונה תשמש בסיס לקביעת שיעור הגימלה בשל החשש כי הכנסת העובד תפגע עקב התאונה. הכנסתו האמיתית של מבוטח עצמאי תבוא לביטוי רק בשומה הסופית ולא בשיעור המקדמות ששילם. כלל זה מותנה בדיווחי אמת של המבוטחים.

האם בכל מקרה תחושב הגמלה ע"פ השומה הסופית של ההכנסה כאמור לאותה שנה לפני כל פטור (בהתאם לסעיף 345(ב)(1) לחוק הביטוח הלאומי?
החריג לכלל נקבע בתקנות שהתקין השר מתוקף החוק נקבע בתקנה 11 לתקנות הביטוח הלאומי (מקדמות), תשמ"ד-1984 נקבע כך:
11(א)אירעה פגיעה בעבודה בשנת מס פלונית, תיחשב ההכנסה, לפיה חויב הנפגע בתשלום מקדמות לפני הפגיעה, כהכנסה לפי שומה סופית, והוראות תקנות 4 ו-10 לא יחולו לגבי שנה זו;
לענין זה, "פגיעה בעבודה" - פגיעה המזכה בדמי פגיעה לפי פרק ג' או ט'2 לחוק לתקופה של 90 ימים לפחות, בין שהם רצופים ובין שאינם רצופים, או פגיעה המזכה בקיצבת נכות, בקיצבת תלויים או במענק לנכה או לאלמנה לפי הפרקים האמורים.
(ב)על אף האמור בתקנת משנה (א), אם הפגיעה בעבודה אירעה בשני החדשים הראשונים של שנת מס פלונית, תיחשב כהכנסה לפי שומה סופית ההכנסה לפיה חויב הנפגע בתשלום מקדמות בשנת המס שקדמה לפגיעה.
(ג)תקנה זו תחול אם הפגיעה ארעה החל משנת הכספים 1985.

תקנה 11 מיועדת למצב בו המבוטח העצמאי אינו מדווח נכון.
תכלית התקנה כפולה: לדאוג לכך שהכנסת המבוטח קודם לתאונה היא זו שתשמש בסיס לקביעת שיעור הגמלה ומקורה בחשש שהכנסת עובד עצמאי עלולה להיפגע עקב התאונה וממילא סופה להיות נמוכה יותר בעקבותיה. מנגד, לשמש בלם לניסיונות מרמה של מבוטחים, עובדים עצמאיים נפגעי תאונות עבודה, שמתוך מגמה להגדיל את גמלתם ינסו לתקן לאחר התאונה את גובה שומתם כלפי מעלה, ובכך להגדיל גובה גמלתם. תקנה זו עניינה בעצם "גימלה חוסמת" כהגדרתה המקוצרת.

הוראת תקנה 11 עמדה לבחינה בשורה של פסקי דין בהם נדרש בית דין זה לשאלת סבירות הוראתה, תחולתה ותכליתה.
דברי סיכום של ההלכה בעניין תחולת התקנה נמצא בפסק דינו של הנשיא סטיב אדלר בעב"ל 1171/00 יעקב בן יששכר - המוסד לביטוח לאומי:

"ככלל, גימלה לנפגע בעבודה מכח חוק הביטוח הלאומי מחושבת למבוטח על בסיס הכנסתו האמיתית, עובר לתאונה. החוק מבקש לדאוג לכך, שהכנסת המבוטח עובר לתאונה תשמש בסיס לקביעת שיעור הגימלה בשל החשש כי הכנסת העובד תפגע עקב התאונה. הכנסתו האמיתית של מבוטח עצמאי, המאופיינת פעמים רבות בתנודתיות, תבוא לידי ביטויה רק בשומה הסופית ולא בשיעור המקדמות ששילם. כלל זה מותנה בדיווחי אמת של המבוטחים.
מה הדין כאשר המבוטח העצמאי אינו מדווח נכון? למצב זה מיועדת תקנה 11. על תכליתה של תקנה 11 עמד בית דין זה לא מכבר בפסק דין יעקב סדיק. תכלית תקנה 11, היא לחסום דיווח בלתי נכון מצד מבוטחים בכך שינסו להעלות את גובה הכנסתם לאחר התאונה על מנת להגדיל את שיעור הגימלה שתשולם להם. תקנה 11 פועלת לעיתים לטובת המבוטח ולעיתים לרעתו. לאור תכלית זו, נפסק לא אחת כי תקנה 11 עומדת באמות מידה של סבירות ויש ליתן תוקף להוראותיה. יצוין, כי המבוטח יכול לצאת נשכר מהוראות תקנה 11 כל עוד הכנסתו תפחת לאחר התאונה וההכנסות המדווחות גבוהות מאלה שנקבעו בשומה הסופית" 

וכן נפסק מפי כבוד השופט רבינוביץ בפסק הדין בעניין עב"ל 20/99 יעקב סדיק - המוסד לביטוח לאומי:

"תכלית זו בהחלט סבירה, ואכן מקום שיתברר, כי מבוטח עצמאי שנפגע בתאונת עבודה או מי מטעמו גרם לאחר הפגיעה בעבודה, בין במישרין ובין בעקיפין, להגדלת השומה המשמשת בסיס לחישוב גימלתו תישמר לתקנה 11 מקום כבוד כבולמת מעשה מרמה, ועל פיה תחושב ההכנסה.
מאידך, אם יסתבר שידו של המבוטח או מי מטעמו בין במישרין ובין בעקיפין לא גרמה להגדלת השומה הסופית לאחר התאונה, אין מקום להפעיל את תקנה 11, ומן הראוי שהשומה הסופית תשמש כמדד לקביעת שיעור הגימלה ולקביעת שיעור דמי הביטוח".[ההדגשות אינן במקור  ד.ס.]

בהתאמה לכל האמור נקבע, אין מניעה לסטות מתקנה 11 באותם מקרים מתאימים בהם מסר המבוטח דו"ח עדכני בנוגע להכנסותיו טרם קרות התאונה וללא כל קשר אליה למוסד לביטוח לאומי או למס הכנסה. במקרים שכאלה לא ההכנסה ששימשה בסיס לחישוב מקדמות דמי הביטוח צריכה לשמש כבסיס לחישוב הגמלה של הנפגע בעבודה אלא אותה הגמלה צריכה להשתלם על יסוד דו"ח ההכנסה העדכני.

ד"ר דוד סער, עו"ד