החרגות בביטוחי אובדן כושר עבודה ונכות – כדאי לקרוא כל מילה

בטרם תופק פוליסה לביטוח חיים וכיסויים נוספים, מתבצע תהליך קבלת המועמד לביטוח. בתהליך זה כלולים בין היתר: מילוי  טופס ההצעה, הצהרת הבריאות, שאלונים שונים ובסופו של דבר החיתום שנעשה בחברת הביטוח.  החתם בחברת הביטוח קובע למעשה באילו תנאים יתקבל המועמד לביטוח – זהו החיתום.  במקרים רבים קובע החתם שהמועמד לביטוח יתקבל בתנאים כגון: תוספת רפואית, תוספת מקצועית, הגבלת סכום הביטוח או תקופת הביטוח וכן החרגת מצב מסויים מהאחריות הקיימת בכיסוי הביטוחי.  

ברשימה זו אתעכב במיוחד על עניין "ההחרגה".
ובכן, נניח שהמועמד לביטוח דיווח כי בעבר סבל מבעיות גב, במקרה כזה תחריג חברת הביטוח את בעיות הגב מהכיסוי הנרכש.  ואם לדוגמא, נרכש כיסוי נכות מתאונה או אובדן כושר עבודה, אזי המשמעות תהיה כי בקרות מקרה הביטוח כתוצאה מבעיות גב,  לא יהיה זכאי המבוטח לתגמולי ביטוח עקב כך.  אלא מאי?  שההחרגות בפוליסה פעמים הן גורפות ופעמים הן נקודתיות, פעמים הן מעורפלות ופעמים הן ברורות למדי.  בין כך ובין כך יש לקוראן היטב בקרות מקרה הביטוח ואין לקבל כל סירוב לשלם מצד חברת הביטוח. הרצוי ביותר הוא לקוראן היטב עם ההצטרפות לביטוח ע"י כך יש לוודא שההחרגה לא תהיה גורפת מידי ותתפרס על פגימות שאינן קיימות. לא אחת לאחר עיון מעמיק בנוסח ההחרגה מתברר כי ההחרגה כיוונה למצב קיים כפי שהיה בעת ההצטרפות לביטוח, אלא במשך השנים התפתחו בעיות רפואיות נוספות שלא נכללו בהחרגה.  

לדוגמא:  ניסוח הקובע שהמבוטח לא יהא זכאי לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה עקב בעיות הגב הקיימות וכל נזק ישיר או עקיף שייגרם מהן.  לכאורה החרגה גורפת, אך לא היא.  שהרי מדובר בהחרגת "בעיות קיימות" הניתנות לפירושים שונים לרבות פירוש הקובע כי אין להרחיב ההחרגה לכל בעיית גב באשר היא.  יש לזכור כי הואיל וחברת הביטוח היא המנסחת, הרי שכל ערפול בניסוח יפורש לחובתה.  הנסיון מלמד, כי במקרים רבים ניתן להיחלץ מהפירוש אותו מנסה להכתיב חברת הביטוח ולמרות ההחרגות ניתן לזכות בתגמולי הביטוח.

המסקנה:  שום דבר אינו גזירה משמיים ואין לקבל שום דחייה מצד חברת הביטוח כדבר המובן מאליו. מומלץ לפנות בכל מקרה לעורך דין מומחה, דבר שיכול להבטיח תפנית לטובת המבוטח.

ד"ר דוד סער, עו"ד