דמי פגיעה – נכות מעבודה בביטוח לאומי

המסגרת המשפטית קבועה בסעיף 92 לחוק הביטוח הלאומי, כמפורט להלן:

(א) מבוטח שפגיעה בעבודה גרמה לו שאינו מסוגל לעבוד בעבודתו ואף לא בעבודה מתאימה אחרת, ישלם לו המוסד דמי פגיעה, בעד פרק הזמן שאינו מסוגל כאמור, אם לא עסק למעשה בכל עבודה והוא נזקק לטיפול רפואי, לשיקום או להחלמה.

(ב) לא ישולמו, בקשר לפגיעה אחת, יותר מדמי פגיעה בעד שלושה עשר שבועות.

על מנת לקבל את דמי  הפגיעה, יש להגיש תביעה לביטוח הלאומי תוך 12 חודשים מיום הפגיעה, אחרת סכום הקצבה יפחת.
המבוטח צריך להמציא אישורי מחלה וכן לא לעבוד בפועל על מנת להיות זכאי לדמי פגיעה.
בעד יום הפגיעה לא משולמים דמי פגיעה (ס' 93), בעד שני ימי הפגיעה הבאים לא ישולמו דמי פגיעה אלא מקום בו המבוטח אינו יכול לעבוד 12 ימים לפחות בנוסף ליום הפגיעה.
כאשר מדובר בעובד עצמאי – לא משולמים דמי פגיעה עבור 12 הימים הראשונים.

דמי הפגיעה הנם 75% משכר המבוטח ב- 3 החודשים שקדמו לפגיעה חלקי 90, אך לא יותר מ- 972 ₪ ליום (נכון ליום 1.1.09) מסכום זה מנוכה מס הכנסה, דמי ביטוח לאומי ודמי ביטוח בריאות.

דמי הפגיעה הינם עבור תקופה מכסימלית של 13 שבועות (91 ימים) מהיום שלאחר יום הפגיעה. כלומר לא ניתן לקבל דמי פגיעה לאחר 91 ימים אף אם לא נוצלו 91 הימים – ראה בל(ת"א) 7521/07 מאיר אוחיון נ' המוסד לביטוח לאומי.

ערעור – יש להגיש תוך 6 חודשים מהחלטת הביטוח הלאומי. יש לשים לב כי אף אם הביטוח מאשר כי מדובר בפגיעה בעבודה אך לא מכיר בכל התקופה או שיש מחלוקת לגבי גובה הפיצוי ניתן להגיש תביעה לבית הדין.

קצבאות נוספות- אם זכאי המבוטח אף לתגמולי מילואים בגין אותה תקופה עליו לבחור אחת הקצבאות.
לא ניתן לקבל דמי אבטלה בזמן שהמבוטח מקבל דמי פגיעה.

בבל(נצ') 2003/03 בוחניק נ' המוסד לביטוח לאומי, נקבע כי על מנת לקבל דמי פגיעה אין צורך כי המבוטח יקבל טיפול רפואי אלא נדרש כי הוא לא יהיה מסוגל לעבוד וכי הוא זקוק להחלמה. כמפורט להלן:
"ע"פ ההלכה הפסוקה "די בעצם העובדה שהמבוטח אינו מסוגל לעבודתו... או לעבודה מתאימה אחרת במפעל ולמעשה אינו עובד, הוא נזקק לטיפול רפואי, לשיקום או להחלמה. רק בהתקיים שלושת אלה, וכל עוד מתקיימים אלה, קיימת זכות לדמי פגיעה" (ר' דב"ע שם/101-0 המוסד לביטוח לאומי נ' יוסף אוריאל, פד"ע יב 34).

בענייננו התובע לא נזקק לטיפול רפואי אחרי האירוע. לפי דו"ח חדר מיון מיום האירוע, ניתנו לתובע 3 ימים חופשת מחלה, כאשר פניית התובע הראשונה לאחר האירוע לקבלת טיפול רפואי הייתה רק כעבור חודש – ביום 26.09.01 נבדק בקופ"ח במרפאת ד"ר אליאסקו דן.
לא נדרש כי הנפגע יקבל טיפול רפואי על מנת להכיר בתקופת אי כושר כמזכה בדמי פגיעה. כך, מספיק אם באותה תקופה הנפגע לא עבד ונזקק להחלמה ".

בית הדין לעבודה בחן אף את השאלה המשפטית  והפרשנית שמופיעה בסעיף 92 והיא מה המשמעות של הביטוי "כל עבודה" האם המבוטח צריך לחפש עבודה מתאימה אחרת במקום בו הוא עובד או אף במקומות אחרים. בית הדין קבע כי הכוונה היא למקום העבודה בו עסק התובע לפני שנפגע. ובעצם אם המבוטח עובד אף באופן חלקי בעבודה אחרת במקום העבדה שלו הוא לא יהיה זכאי לדמי פגיעה בגין הימים שעבד.
ראה  בעניין זה – בל(חי)746/01 עמית נ' המוסד לביטוח לאומי.

בית הדין לעבודה קבע, כי אם העובד עבד באופן חלקי באותה תקופה נשללת ממנו הזכאות לדמי הפגיעה לגבי אותה תקופה – ראה בל(נצ)1391/99 מועלם נ' המוסד לביטוח לאומי.

יחד עם זאת, סעיף 102 לחוק קובע כי במקרים של אי כושר חלקי ניתן לקבל דמי פגיעה מופחתים – כלומר על אף שאותו מבוטח עובד וזאת לגבי אותם שעות בהם אינו יכול לעבוד.

נטל ההוכחה להוכיח את הזכאות לפי סעיף 92 מוטל על התובע – תב"ע (בש)446-0/נז ביזמוט נ' המוסד לביטוח לאומי.

ד"ר דוד סער, עו"ד