גמלת ילד נכה – סקירה כללית

19.2.2011

המשיב (ביטוח לאומי), ערך למ' בדיקה מחדש ביוזמתו לאחר שבמהלך כ- 12 שנים שולמה לו גימלת ילד נכה, וזאת מבלי שהתגלו עובדות חדשות בעניינו.

המערער – הורה הילד - טען, כי לגישתו אין להתייחס לרשימת הפעולות המוגדרות בתקנות כרשימה סגורה, ויש להרחיבה ולהתייחס גם למצבו של הילד ותפקודו גם מחוץ לבית, כגון הליכתו לבית הספר, עלייה במדרגות, נשיאת ילקוט, היכולת לשחק כשאר בני גילו ועוד.

עוד נטען, כי הוועדה לא התייחסה לכל מגבלותיו של מ' משלא עמד בפניה דו"ח המפרט מידת תלותו בביצוע פעולות בתוך הבית כדוגמת זה הנערך על ידי אחות בריאות הציבור בתביעות דומות.

בנוסף נטען, כי הוועדה לא נתנה את דעתה לכל הפעולות הנלוות למבחנים ולא התייחסה לנתון הרפואי, לפיו מ' סובל מהתכווצויות שרירים.

התקנות הרלבנטיות עליהן מתבסס הערעור, הינן תקנות הביטוח הלאומי (דמי מחיה, עזרה ללימודים וסידורים לילד נכה), תשנ"ח-1998,  אשר קובעות בסעיף 1, לענייננו, בין היתר את ההגדרות הבאות –

"ילד נכה" כל אחד מאלה:

(1)        ילד  התלוי בעזרת הזולת;

(2)        ילד הזקוק להשגחה מתמדת;

(3)        ילד עם ליקוי מיוחד;

(4)        ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד;

"ילד הזקוק להשגחה מתמדת" - "ילד שמלאו לו 90 יום, אשר רופא שהמוסד הסמיכו לכך, קבע כי בשל ליקוי חמור או מחלה כרונית הוא זקוק להשגחה מתמדת צמודה ופעילה של הזולת למניעת סכנה ברורה ומיידית לגופו של הילד או לאחרים, ושעל כן לא  ניתן להשאיר את הילד ללא השגחה כאמור, אף לא לזמן קצר ביותר;

"נוכחות קבועה של הזולת" - "נוכחות קבועה של הזולת בקרבתו של הילד הדרושה, לדעת רופא שהמוסד הסמיכו לכך, לצורך מניעת סכנה לילד או לאחרים, הנובעת מליקוי, ממחלה כרונית או מהבנה לקויה של הילד, בהשוואה לבני גילו, של גורמי סיכון מיידי".נ

לצורך הבנת המונח - "נוכחות קבועה של הזולת" - יש להיעזר בהערכת תלות הילד בעזרת הזולת. תימוכין לכך אנו מוצאים בסעיף 1 לתקנות, בהגדרת "ילד התלוי בעזרת הזולת"-

"ילד שמלאו לו 3 שנים ואשר כתוצאה מליקוי גופני, שכלי או נפשית הנובע ממחלה, תאונה או מום מלידה, הוא תלוי בעזרת הזולת באופן החורג במידה ניכרת מהרגיל אצל בני גילו  בביצוע פעולות יום יום בתקופה של 90 ימים רצופים לפחות,  אף אם תקופה זו, או חלק ממנה, חלים בתכוף לפני הגיעו לגיל   3;"

הגדרת  "תלוי בעזרת הזולת" - מפנה לכל אחד מאלה:

"(1)  תלוי במידה רבה בעזרת הזולת ברוב שעות היממה.ב

(2)  תלוי לחלוטין בעזרת הזולת בכל שעות היממה".ו

"פעולות יום יום" מוגדרות כ -

"(1) לבישה;

(2) אכילה;

(3) רחצה;

(4) הגיינה אישית;

(5) ניידות עצמית בבית;

(6) לגבי מי שאינו ילד הזקוק להשגחה מתמדת - נוכחות קבועה של הזולת".

בית הדין אינו סבור שיש לקבל את גישתו של המערער לפיה יש מקום להרחיב את המבחנים המגדירים את פעולות היום יום הקבועות בתקנות גם לפעולות מחוץ לבית, ולסטות מההלכה הפסוקה בעניין זה, לא כל שכן כאשר מ', על פי הדיווח, לומד בבית ספר רגיל.

על פי ההלכה הפסוקה, הרי שפעולות היומיום הקשורות להערכת תלותו של הילד, "הן אלה הנעשות בבית ובחוג המשפחה של הנכה. על כן, אין מקום להתחשב בקשייו של הילד לתפקד מחוץ לבית, בפעילות כגון הליכה לבית ספר, ליווי ברחוב וכד'... לעומת זאת, היותו של הילד בבית ספר או במסגרת אחרת ומחוץ לבית מפחיתה את מספר השעות שבהן הוא זקוק לעזרה בבית"

בעניין הגדרת "ילד שזקוק להשגחה מתמדת", לדעת הוועדה אין לראות במ' כעונה על אותה הגדרה. כעולה מאופי תלונות אימו של הילד ומדו"ח הוועדה, אכן אין לראות במ' כמי שזקוק להשגחה מתמדת. ניכר על פי הדו"ח כי מ' נענה כמעט לכל אשר התבקש לעשות במסגרת המבחנים שפורטו בדו"ח, כאשר בחלק מהם תפקד כבן גילו ובחלק מהם נזקק לסיוע מועט.

כמו כן אין ספק שגם לאור תלונות אימו, מ' אינו זקוק להשגחה בלתי פוסקת למניעת סכנה מיידית לחייו.

באשר להגדרה של "ילד עם ליקוי רפואי מיוחד" או "ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד", לדעת הוועדה, אין לראות את מ' כמי שעונה על אותן הגדרות.

יחד עם זאת, מתוך עיון בדו"ח הוועדה, נראה כי אכן הדו"ח נעדר התייחסות מספקת לממצאים בעניין התרופות שנוטל מ' "עקב התכווצויות המופיעות לאחר כל מאמץ פיזי קל ביותר...".

לאור האמור לעיל, בית הדין הורה על השבת עניינו של מ' לוועדה לעררים על מנת שתתייחס לממצאים בעניין התרופות שנוטל מ' "עקב התכווצויות המופיעות לאחר כל מאמץ פיזי קל ביותר..."

ד"ר דוד סער, עו"ד