בית המשפט ביטל החלטת קופת חולים שלא לממן תרופה שאינה כלולה בסל התרופות

בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב קיבל את תביעתו של חולה סרטן לביטול החלטת ועדת החריגים של קופת חולים מכבי שלא לממן תרופה שאינה כלולה בסל הבריאות.

בפסק הדין בעניין דהאן נ' מכבי שירותי בריאות ומדינת ישראל, שניתן ביום 10.09.2009, דובר בחולה בגידול ממאיר במוח, אשר עבר ניתוח לכריתת הגידול וטופל לאחר מכן בהקרנות, בתרופת ה- temodal ובהמלצת רופאיו עבר לטיפול בתרופת ה-avastin שאינה כלולה בסל הבריאות. בתחילה מומנה התרופה מתרומות, אולם בשלב מסוים פנה התובע לועדת חריגים וביקש את מימון התרופה בטענה כי מאז נטילת התרופה חל שיפור במצבו, הטיפול בתרופה הוא הסיכוי היחיד להצלת חייו וגילו הצעיר ומיעוט החולים בקבוצת הגיל והמין של התובע, שהם 1.85 מקרים בלבד. ועדת החריגים דחתה את בקשתו למימון התרופה בשתי ועדות שקיימה, בטענה כי מצבו הרפואי של התובע אינו חריג וכי לא הוכח שהתרופה מצילת חיים. התובע עתר לבית הדין האזורי לעבודה, אשר קבע כי על מנת לקבוע מהם השיקולים שועדת החריגים מחויבת לשקול ושאינה מחויבת, על בית הדין לבחון האם שיקולים אלו נעשו באמות מידה של סבירות, מידתיות והגינות, ולאזן בין האינטרסים המתעמתים במקרה הספציפי.

במקרה דנן, נקבע כי קיים עימות בין הזכות לחיים של התובע לבין הזכות לבריאות לכלל מבוטחי קופת חולים מכבי. בית הדין קבע כי עמדתה הגורפת של קופת החולים, לפיה על מנת להיכלל בהגדרת ה"חריג" נדרש המבוטח להצביע על שונות רפואית בינו לבין חולים אחרים הלוקים באותה מחלה, אינה סבירה ואינה מידתית, שכן עמדה זו מתעלמת ממצב דברים בו הענקת טיפול שאינו כלול בסל הבריאות גם לקבוצת חולים, לא תביא בהכרח לחריגה תקציבית וזאת משום שקבוצת החולים שמיצו את הטיפול הקיים בסל מונה מספר קטן של חולים, וכן עלות הטיפול שאינו נכלל בסל נמוכה בהשוואה לטיפול אלטרנטיבי אשר כלול בסל. עוד נקבע כי הועדה לא התייחסה לשאלת יעילות הטיפול בתרופה ביחס לתובע באופן ספציפי, בהשוואה ליעילות שנמצאה בקבוצת החולים במחלתו שנבדקה במחקר הרפואי.

בסופו של יום, קבע בית הדין כי התובע יהא רשאי לפנות שוב לועדת החריגים ולהציג בפניה נתונים רפואיים המלמדים על חריגותו בהשוואה לחולים אחרים במחלה בכל הנוגע ליעילות הטיפול בתרופה.

ד"ר דוד סער, עו"ד