להערכת סיכויי תביעתך:
כידוע, הטיפול לו זכאים אזרחי מדינת ישראל, מכוח היותם חברים ומבוטחים בקופות החולים השונות, מוגדר ב"סל הבריאות". כל טיפול אשר איננו מופיע בסל הבריאות, אין קופת החולים חייבת לממנו לחולה. יחד עם זאת, לא רבים האזרחים שיודעים שלכל קופה קיים מנגנון בדמות ועדת חריגים, אשר ניתן להגיש אליה בקשה לאישור מימון טיפול אשר איננו מצוי בסל הבריאות.
בפסק דין תקדימי וחשוב, קבע בית הדין הארצי לעבודה מה הם השיקולים אותם חייבת לקחת בחשבון ועדת החריגים של קופת החולים בבואה להכריע בבקשת החולה לממן טיפול שאיננו מצוי בסל.
בע"ע 205/08 שירותי בריאות כללית נ' אילן טיירו ז"ל, נקבע כי ועדת החריגים היא גוף מעין שיפוטי בעל אופי רפואי מובהק. בהיותה גוף ציבורי הניזון מכספי הציבור, שתכלית קיומו מתן שירותי בריאות לציבור, חלות על קופות החולים חובות מוגברות של תום לב, הגינות, סבירות, והקפדה על יחסי אמון וגילוי כלפי עמיתיה המבוטחים.
נקבע כי הגדרת טיפול כ"טיפול מציל חיים", לא תהווה תנאי מוקדם להבאת עניינו של העמית לדיון בוועדת החריגים, או לדיון בבקשה לגופה. על הוועדה להידרש לדיון ענייני בבקשה גם אם הטיפול מסווג כטיפול מאריך חיים, או כטיפול המעניק לו איכות חיים לתקופה מסויימת בלבד, ולאו דווקא כטיפול "מציל חיים" עבורו.
אשר לטיפול הנחשב להיות טיפול ניסיוני, נפסק כי אין לשלול זכאותו של העמית החולה למימון הטיפול המבוקש, בשל כך בלבד שמדובר בטיפול ניסיוני, וכי לא מן הנמנע כי בגדר "טיפול ניסיוני" תיכלל תרופה או טכנולוגיה שאין תמימות דעים לגבי יכולתה להציל חיים או להאריכם, ושהנתונים המחקריים לגביה עדיין שנויים במחלוקת.
בנוגע לבקשה למימון טיפול חריג שהמימון לה נעשה שלא באמצעות הקופה, עובר לפנייה לועדת החריגים, נקבע כי לא תידחה הבקשה על הסף, בשל מימון קודם של הטיפול החריג, אלא תבחן הבקשה לגופה, ותקח בחשבון שיקוליה גם את השיפור שחל במצבו של העמית עקב קבלת הטיפול האמור. בית הדין קבע כי על ועדת החריגים להתייחס למבוקשו של העמית למימון הטיפול החריג, מבלי שיעמוד לו לרועץ מימון הטיפול שלא ממקורותיה של הקופה כמחסום המונע דיון בבקשה לגופה, ויינתן משקל לשיפור שחל במצבו של העמית עקב קבלת הטיפול האמור.
לסיכום יאמר, עצם העובדה כי הטיפול המוצע איננו מצוי בסל הבריאות, איננה מהווה סוף הדרך מבחינת החולה, ועדיין ניתן לקבל את המימון מהקופה.
ד"ר דוד סער, עו"ד
