ביטוח לאומי סיעוד - גמלת סיעוד

מהי גמלת סיעוד?

חוק ביטוח סיעוד מקנה למבוטחים זכאים שהנם גברים ונשים אשר הגיעו לגיל פרישה, גרים בביתם ונזקקים לעזרת אדם אחר בביצוע פעולות היומיום גמלת סיעוד. פעולות יום יום כוללות, בין היתר: אכילה, לבישה, רחצה, שליטה בהפרשות, ניידות בתוך הבית וכיו"ב. גמלת סיעוד ניתנת כמו כן לקשישים הזקוקים להשגחה בביתם למען בטיחותם ובטיחות הסובבים אותם.
גמלת סיעוד הנה גמלת שירותים ולא גמלה בכסף. גמלת הסיעוד כוללת סיוע לזכאי הגמלה בביצוע פעולות היומיום ובניהול משק הבית וכן מקנה שירותי סיעוד המקלים על משפחתו של הזכאי בטיפול ובהשגחה עליו.

מהו גיל הפרישה המוגדר בחוק?

החוק מבחין בין גיל פרישה לגברים לבין גיל פרישה לנשים, בהתאם לתאריך לידתם:

א. גיל פרישה לגברים:

ב. גיל פרישה לנשים:

מי זכאי לגמלת סיעוד?

1. תושב ישראל שהגיע לגיל פרישה.

2. גר בקהילה ולא במוסד.

3. יחיד או זוג שהכנסותיהם אינן עולות על הסכומים הבאים:

4. המבוטח אינו מקבל קצבה לשירותים מהמוסד לביטוח לאומי (קצבה מיוחדת לנכה עבודה או לנכה כללי), ואינו מקבל גמלה לטיפול אישי או להשגחה מאוצר המדינה, שאם כן עליו לבחור בינה לבין גמלת הסיעוד.

5. המבוטח נזקק במידה רבה לעזרתו של אדם אחר בביצוע פעולות היומיום (לבישה, רחצה, אכילה, שליטה בהפרשות, ניידות בתוך הבית וכיו"ב) או זקוק להשגחה בבית למען בטיחותו ובטיחות הסובבים אותו. את מידת תלותו של המבוטח בעזרת הזולת ומידת ההשגחה לה הוא זקוק, יקבע המוסד לביטוח לאומי על פי בדיקה של איש מקצוע כגון אחות, רופא וכיו"ב.

מהם שיעורי הגמלת סיעוד להם זכאי המבוטח?

שיעור גמלת הסיעוד נקבע לפי מידת התלות של המבוטח בעזרת הזולת או לפי מידת ההשגחה לה הוא זקוק.

החוק קובע 3 רמות לשיעורי הגמלת סיעוד:

1. רמה א': מי שנמצא תלוי לחלוטין בעזרת הזולת בכל פעולות היומיום ובכל שעות היממה, וכן מי שנמצא זקוק להשגחה מתמדת, זכאי לגמלת סיעוד מלאה בשווי של 18 שעות טיפול שבועיות, או בשווי של 9 שעות טיפול שבועיות למי שזכאי לגמלה מופחתת עקב הכנסות בשיעור 50%.
2. רמה ב': מי שנמצא תלוי במידה רבה מאוד בעזרת הזולת ברוב פעולות היומיום ברוב שעות היממה, זכאי לגמלת סיעוד בשווי של 16 שעות טיפול שבועיות, או בשווי של 8 שעות טיפול שבועיות למי שזכאי לגמלתסיעוד מופחתת עקב הכנסות בשיעור 50%.
3. רמה ג': מי שנמצא תלוי במידה רבה בעזרת הזולת ברוב פעולות היומיום, וכן מי שנמצא זקוק להשגחה, זכאי לגמלת סיעוד בשווי של 9.75 שעות טיפול שבועיות, או בשווי של 5 שעות טיפול שבועיות למי שזכאי לגמלה מופחתת עקב הכנסות בשיעור 50%.

מהם השירותים הניתנים במסגרת גמלת סיעוד?

מי שנמצא זכאי לגמלת סיעוד יקבל שירותים המעניקים לו עזרה ישירה בביצוע פעולות היומיום ובניהול משק הבית, ומקלים על משפחתו בטיפול ובהשגחה עליו, והנם כוללים:

• עזרת מטפלת בבית המבוטח
• טיפול במרכז יום לקשישים
• אספקת מוצרי ספיגה חד פעמיים
• משדר מצוקה
• שירותי מכבסה

כיצד מגישים תביעה לגמלת סיעד ?

על המבוטח למלא טופס תביעה לגמלת סיעוד ולמסור אותו בסניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב לאזור מגוריו.
התובע נדרש לצרף לתביעתו את האישורים הבאים:

1. אישור מרופא מטפל אשר נדרש למלא את התעודה הרפואית בסוף טופס התביעה.

2. אישורי הכנסות של המבוטח ושל בן/בת זוגו מכל המקורות: יש לצרף אישורים על הכנסה ל-3 חודשים אחרונים לפני הגשת התביעה.

3. במידה והמבוטח מתגורר בבית אבות או מוסד, על בית האבות או המוסד למלא אישור הנמצא בטופס התביעה.

כיצד נקבעת הזכאות לגמלת סיעוד?

• לשם קביעת הזכאות נבדק תחילה אם התובע עונה על ארבעת התנאים הראשונים הקובעים את זכאותו לגמלה.
• כמו כן, נבדקים אישורים שונים שהתובע נדרש לצרף לטופס התביעה.
• נערכת בדיקה של התפקוד על ידי מעריך/ה מקצועי (אחות, פיזיוטרפיסט ועוד) המבקר בבית התובע תוך כשבועיים מיום הגשת התביעה. המעריך יראיין את הזקן ובני ביתו במקום מגוריו ויבקש הדגמה של ביצוע פעולות היומיום.
• הזכאות נקבעת על סמך כל הנתונים שהצטברו, כולל הערכת המעריך. על פי תוצאות הבדיקה של המעריך יחליט המוסד לביטוח לאומי אם המבוטח זכאי לגמלת סיעוד, יקבע את שיעור גמלת הסיעוד שהוא זכאי לה ואת תקופת הזכאות.
• הזכאות לגמלת סיעוד אינה נקבעת לצמיתות, ומזמן לזמן יבדוק המוסד לביטוח לאומי את מצבו של המבוטח, את זכותו להוסיף ולקבל גמלת סיעוד ואת שיעור הגמלה המגיעה לו. אם החמיר מצבו של המבוטח, הוא ומשפחתו רשאים לפנות אל המוסד לביטוח לאומי ולבקש בדיקה מחודשת.
• פרק הזמן המקסימלי עד סיום תהליך הטיפול בתביעה הוא כ-60 יום.

כיצד נקבעים שירותי הסיעוד?

ועדה מקומית שבראשה עומדים עובד סוציאלי, אחות ועובד המוסד לביטוח לאומי קובעים אילו שירותים יינתנו לזכאי לגמלת סיעוד ומי ייתן לו אותם, וזאת בהתאם לשיעור הגמלה שקבע המוסד לביטוח לאומי ועל פי חוות דעתם של העובדים המקצועיים המטפלים במבוטח (העובד הסוציאלי והאחות).
על מנת לבדוק מהם שירותי הסיעוד המתאימים למבוטח ולבני משפחתו ומי יטפל בו, יבקרו בביתו עובד סוציאלי מטעם שירותי הרווחה במקום או אחות קופת חולים.
את שירותי הסיעוד יספקו חברות וארגונים שהוכרו על ידי המוסד לביטוח לאומי כנותני שירותים.
ערעור על החלטת המוסד לביטוח לאומי ועל החלטת הועדה המקומית

• על החלטת המוסד לביטוח לאומי בדבר הזכאות לגמלת סיעוד ושיעור הגמלה ניתן לערער בפני בית הדין לעבודה תוך 6 חודשים מיום קבלת ההודעה הכתובה של המוסד לביטוח לאומי על ההחלטה.
• על החלטת הועדה המקומית המקצועית לענייני הסיעוד בדבר השירותים ונותניהם ניתן להגיש ערר בפני ועדה לעררים בסניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב לאזור מגורי העורר, בתוך 60 יום מיום קבלת ההודעה הכתובה על ההחלטה.