ביטוח לאומי נכות כללית

בנכות כללית ניתן לקבל אחוזי נכות רפואית בגין כל מצב רפואי שיש לתובע וזאת בניגוד לנכות מעבודה בה מוכרת נכות אשר נגרמה בעבודה  (או בדרך לעבודה או מהעבודה) ועקב העבודה.

יחד עם זאת, הפיצוי בנכות כללית במקרים רבים יהיה נמוך בהרבה מזה הקבוע בנכות מעבודה. בנכות מעבודה הפיצוי המכסימאלי הינו 75% מהשכר ברבע השנה שקדם לתאונה. מאידך, בנכות כללית נכה או עקרת בית נכה שנקבעה להם דרגת אי–כושר (להשתכר או לתפקד במשק בית) בשיעור של 75% או יותר, שזו הדרגה המכסימאלית, זכאים לקצבת נכות חודשית מלאה. שיעור הקצבה המלאה ליחיד - 2,081  ₪. לנכים בעלי דרגת אי–כושר בשיעור של 75% או יותר שאינם שוהים במוסד, ואחוז נכותם הרפואית 50% לפחות, משולמת קצבה חודשית נוספת (ק.ח.ן) בסכום של331  ש"ח, בהתאם לאחוז הנכות הרפואית שנקבעה להם. נכה או עקרת בית נכה שנקבעה להם דרגת אי–כושר בשיעור שבין 60% ל–74% זכאים לקצבת נכות חודשית חלקית לפי דרגת אי–הכושר. נכה שיש בו תלויים זכאי לתוספת בעדם.

מבוטח בפרק זה נחשב תושב ישראל שמלאו לו 18 שנים וטרם הגיע לגיל הפרישה (יצוין כי קיימת גם נכות לילדים וגם נכות לאדם מגיל 16-18 בתנאים מסוימים).

בכדי להיות מוכר כנכה לפי פרק זה ולקבל קצבה יש לעמוד בתנאים הבאים- 2 תנאים מצטברים:
1. נכות רפואית – רופא מטעם הביטוח הלאומי קבע למבוטח נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות; או בשיעור של 40% לפחות במקרים שלאחד הליקויים נקבעה נכות רפואית בשיעור של 25% לפחות.
לעקרת בית נכה – רופא מטעם הביטוח הלאומי קבע לה נכות רפואית בשיעור של 50% לפחות.
2. דרגת אי-כושר– פקיד התביעות של הביטוח הלאומי קבע שהמבוטח/ת איבדו 50% לפחות מכושרם להשתכר או לתפקד במשק בית.

הגוף שמחליט על אחוזי הנכות הרפואית הינה ועדה רפואית המורכבת מרופא מומחה באותה פגימה עליה מוגשת התביעה ולעיתים ייבדק התובע על ידי מספר מומחים כאשר יש מספר פגימות שונות. כמו כן בוועדה יש מזכירה אשר רושמת פרוטוקול.

אחוזי הנכות התפקודית/אי הכושר נקבעים על ידי פקיד התביעות אשר לוקח בחשבון את השפעת הליקויים על היכולת לחזור לעבוד, על היכולת לבצע עבודה אחרת או לרכוש מקצוע אחר התואם את מוגבלותו וכושרו, וזאת לאחר שרופא מוסמך ופקיד שיקום  שהמוסד הסמיכו הביעו דעתם בכתב על העניין.

הזכאות לקצבה תתחיל 90 יום מהיום שהתובע נמצא באובדן כושר, יחד עם זאת לא ניתן לקבל פיצוי לעבר לגבי תקופה העולה על 15 חודשים לפני הגשת התביעה ולכן יש להגיש את התביעה סמוך ליום תחילת אובדן הכושר.
ברם, כל עוד מקבל התובע דמי מחלה אין הוא זכאי לקבל קצבת נכות.

מבוטח אף זכאי בהתמלא תנאים מסוימים לשיקום מקצועי וזאת כאשר הנכות הרפואית גבוהה מ- 20%, אין הוא מסוגל לעבוד בעבודתו הקודמת או עבודה מתאימה אחרת, הוא זקוק להכשרה מקצועית, והוא ניתן לשיקום מקצועי.

תביעה שנדחתה- למבוטח זכות להגיש ערעור לחלופין ניתן להגיש כל חצי שנה תביעה חוזרת.

במקרה והתביעה התקבלה, ניתן גם כן להגיש ערר להעלאת אחוזי הנכות או אי הכושר או שניתן להגיש בקשה לבדיקה מחדש לאחר חצי שנה או קודם לכן, אם היה שינוי במצב רפואי ויש על כך מסמכים וזאת רק מקום שתביעתו התקבלה והוא מבקש להגדיל את סכום הקצבה על ידי שינוי אחוזי אי הכושר והנכות הרפואית. בבדיקה מחדש אין צורך בהגשת כל המסמכים הנדרשים בתביעה חדשה.
יש לזכור כי גם אם התובע מערער על החלטה ניתן להפחית את אחוזי הנכות.
מועדי הערר הינם כולם תוך 30 יום מקבלת ההחלטה. יחד עם זאת, בהתאם למדיניות של המוסד לביטוח לאומי ניתן להגיש ערר עד 90 יום מחלטת ועדה ראשונה.

יצוין, כי הקצבה החודשית משולמת ישירות לחשבון הבנק של התובע בתאריך 28 לחודש.
במקרה ואדם זכאי לקבל קצבת נכות מעבודה וקצבת נכות כללית עליו להחליט ולבחור קצבה אחת כי לא ניתן לקבל את שתיהן.
מי שזכאי לקצבת נכות כללית ולקצבת הבטחת הכנסה מקזזים את סכום קצבת ביטוח הנכות מקצבת הבטחת ההכנסה.

שירותים מיוחדים- נכה אשר נקבעו לו 60% נכות רפואית והוא תלוי בעזרת הזולת לביצוע פעולות יומיות כגון לבישה, אכילה, רחצה וכיוצא באלו זכאי לקצבה מיוחדת. כאשר נכה הנזקק לעזרה ברוב הפעולות וברוב שעות היום יקבל תוספת של 50% מקצבת יחיד מלאה ואילו נכה הנזקק לעזרה בכל הפעולות היומיות 105% ונכה הנזקק לעזרה מוחלטת יקבל עוד 175%.
יצוין, כי לא ניתן לקבל שירותים מיוחדים מקום שהתובע נמצא במוסד.

ד"ר דוד סער, עו"ד